Denne artikkelen ble først publisert i Aftenposten Innsikt, juli 2009. Den representerer forholdene da, men disse er i hovedsak gyldige også i dag.

Bruken av den alvorlige psykiatriske diagnosen bipolar lidelse på barn har de siste årene eksplodert i USA, der seks millioner barn får psykiatriske medisiner. Nå øker slik diagnostisering også i Norge. Medisinene har helsefarlige bivirkninger, men er dårlig utprøvet på barn og unge – og ingen vet hvor godt de hjelper dem.

Av: HENRIK VOGT

Legemiddelindustriens markedsføring mot barn søker å ufarliggjøre bruken av piller. Denne reklamen er laget av firmaet McNeil.

Diagnosens «karriere». I 1899 introduserte den tyske psykiateren Emil Kraepelin diagnosen manisk-depressivitet. Han beskrev en sterkt invalidiserende tilstand som debuterer i pubertet og tidlig voksenliv med ekstreme oppturer og nedturer i stemningsleie – mani og depresjon.

De siste årene har psykiatere imidlertid utvidet sykdomsdefinisjonen kraftig og endret diagnosenavnet til bipolar lidelse. Mens anslagene for 30 år siden sa «én av hundre», mener enkelte psykiatere i dag at én av ti av oss er sykelig ustabile. Dette innebærer også et økt «bipolarmarked» for legemiddelindustrien, som har vært en sterk pådriver bak den økte diagnostiseringen.

Kritikere har hevdet at utviklingen har gått mot å sykeliggjøre normale svingninger, ikke minst ble diagnosen omstridt da den ble utvidet til også å gjelde barn.

For bare få år siden mente psykiatere at bare eldre tenåringer og voksne kunne få bipolar lidelse, men de siste årene har antall barn med diagnosen eksplodert i USA. Nå øker også diagnostiseringen i Norge, og et nytt sett medisiner rettes mot deres psykiske problemer.

Image

Første norske tall. Professor i psykiatri ved Universitetet i Oslo, Jørgen Bramness, publiserte nylig en studie i tidsskriftet Journal of Affective Disorders, der han kommer med den første dokumentasjonen på at medisinering av barn med diagnosen bipolar lidelse øker i Norge. Han undersøkte, ved hjelp av Reseptregisteret, bruken av tre medisiner fra 2004 til 2007.

* I 2004 fikk 152 norske barn i aldersgruppen 5-13 år én av de tre medisinene. Dette tallet økte til 209 i 2007.

Disse barna får ofte flere medisiner samtidig. For eksempel fikk 27 % av barna som fikk preparatet Iamotrigin, også antipsykotiske medisiner. 20 % fikk angstdempende og 26 % fikk medisiner mot AD/HD.

* I 2004 brukte 136 personer under 18 år lamotrigin mot 281 i 2007, en økning på 106 prosent.

Dette er trolig et godt mål på hvor fort bruken av diagnosen øker i Norge.

– Det er ingen grunn til å tro at økningen har stoppet fra 2007 til nå, sier Bramness.

Ledestjerne. På starten av 1990-tallet hadde barnepsykiatrien knapt hørt om barn med diagnosen bipolar lidelse. I 1996 sørget imidlertid de to amerikanske barnepsykiaterne Barbara Geller og Joseph Biederman for et vannskille i barnepsykiatriens – og dermed vår kulturs – syn på barns mentale problemer. De publiserte hver for seg studier der de konkluderte med at barn bør få diagnosen bipolar lidelse.

Dette ble først mottatt med skepsis, men budskapet festet seg. I USA ble diagnostiseringen 40-doblet fra 1993 til 2004, og flere hundre tusen barn ble medisinert.

Mote og mani. For å forstå det som skjedde er det viktig å skjønne forskjellen på en diagnose og en sykdom. Det var ikke slik at flere hundre tusen barn plutselig fikk en sykdom. Barna fikk en diagnose. Man kan se dette på to måter. Tilhengere av utviklingen mente at barn til alle tider har hatt problemer som egentlig er uttrykk for en alvorlig nevropsykiatrisk sykdom, men at vi først nå forstod dette og kunne behandle det. Motstandere mente at problemer med andre årsaker ble sykeliggjort og at mange barn fikk diagnosen uten at det egentlig fantes noen reell sykdom bak.

I psykiatrien kan ikke en sykdom påvises objektivt. Det finnes ingen bipolar sykdom som har noen klart definert årsak og som kan påvises med det blotte øye, røntgenbilder eller gentester. En psykiater må ty til sitt skjønn. De registrerer visse symptomer og tegn hos pasienten som tilsammen utgjør diagnosen. Noen ganger er det overbevisende holdepunkter for at de som får en slik diagnose også har en nevrobiologisk og arvelig bipolar sykdom. Men oftest er det usikkerhet.

Dette er fordi symptomene – kriteriene som gir diagnosen – også kan ha andre årsaker. Og fordi sykdommen ikke kan påvises objektivt, kan psykiaterens vurdering av hva som sykt påvirkes av kulturelle krefter: Diagnoser kan bli mote – for eksempel som følge av markedsføring fra legemiddelindustrien. I tilfellet bipolar lidelse har markedsføringen vært massiv.

Amerikanske massemedier har hatt store oppslag om barn og bipolar lidelse. Sammen med flere industrisponsede nettsider har dette bidratt til en sterk markedsføring av diagnosen.

Sykt? Hvilke diagnosekriterier skal man da se etter for å identifisere barna som virkelig er syke? Å skille sykt fra normalt hos barn er enda vanskeligere enn hos voksne, og de har bare ytterst sjelden langvarig mani og depresjon slik voksne må ha for å få diagnosen. Når er et barn manisk og stormannsgalt? Når det tror det er Supermann? Når det irettesetter læreren? Hva man skal se etter? Er ikke ustabilitet en naturlig del av barndommen? Bør man i det hele tatt prøve seg på dette diagnostiske D-momentet? Dette er i dag svært kontroversielt i barnepsykiatrien.

Så sent som i 2007 stadfestet American Academy of Child and Adolescent Psychiatry at det ikke var kunnskap nok til å si at mani i barndom og ungdom henger sammen med bipolar lidelse i voksenlivet.

Like fullt skjedde diagnostiseringen. Medisineringen fulgte automatisk.

Spør etterpå. Medisinene som brukes har alvorlige bivirkninger, men hvor sterk dokumentasjon finnes det for de positive virkningene av medisinene på barn med diagnosen bipolar lidelse? Ikke sterk.

– Man kan ikke regne med at medisiner som virker ved bipolar lidelse hos voksne, er virk- somme på samme måten hos barn, skrev psykiateren Ellen Leibenluft i tidsskriftet Archives of General Psychiatry i oktober i fjor.

En britisk gjennomgang fra 2007 konkluderte med at kun én av totalt 43 gode studier som finnes om medisinering ved bipolar lidelse omhandlet barn. Dette er ingenting i vitenskapelig sammenheng. Amerikanske psykiatere og legemiddelindustri har altså i liten grad benyttet den massive medisineringen de siste årene som en mulighet til å forske på hvor godt stoffene egentlig fungerer på barna. Grovt sagt: Det medisineres først og stilles spørsmål etterpå.

– Den største utfordringen i barnepsykiatrien i dag er bipolar lidelse. Er medisinene vi bruker trygge for hjernen eller skadelige? Tragedien er at vi ikke skaffer kunnskapen som vil gi oss svarene, sier John March, leder for barnepsykiatri ved Duke University i USA til tv-programmet Frontline.

Sykdomssalg. Legemiddelverket i Norge har ikke godkjent noen medisiner for bruk mot bipolar lidelse hos barn. Det er ikke lov å reklamere for en medisin overfor leger på vanlig måte hvis den ikke er godkjent. Spørsmålet dukker opp: Hvis du er et legemiddelfirma; hvordan får man dratt i gang salg av en medisin da?

Jo, det finnes en metode. Leger har nemlig rett til å skrive ut medisiner utenfor godkjent bruk. Dette er lov for å sikre pasienter mulighet til behandling også når det ikke finnes god forskningsdokumentasjon eller søknader om en spesiell bruk fra firmaene – noe det ofte ikke gjør. Medisinene skrives da ut såkalt «off label» – utenfor godkjenning.

Uten mulighet for vanlig markedsføring er legemiddelindustrien helt avhengig av at det på andre måter danner seg en kultur blant leger for å skrive ut medisinen. En effektiv måte å få dette til er ved at professorer og andre toneangivende fagfolk påvirker sine kolleger. Legemiddelindustrien kan ikke tvinge professorer til å mene noe som helst, men de kan blinke ut og fremheve fagfolkene med de «riktige» meningene.

Bipolar lidelse for barn er et godt eksempel på dette.

ImageI USA ble et knippe slike psykiatriskelederstjerner i 2003 samlet til et møte av organisasjonen Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF). CABF er i sin tur finansiert av flere firmaer. Møtet var sponset av Novartis, Lilly, Abbott, AstraZeneca, Forrest, Janssen og Pfizer. Her ble retningslinjer for behandling av barn satt opp, gjerne cocktailer med tre og fire medisiner. Industrifinansierte internettsider som http://www.bpkids.org spredte de toneangivendes anbefalinger på en måte andre psykiatere bare kunne drømme om, og bidro sterkt til å gjøre den nye barnediagnosen kjent for leger og foreldre verden over.

– Dette er et eksempel på disease-mongering – markedsføring av sykdom for å selge mer medisiner, heter det i boken «Bipolar Children», redigert av den amerikanske psykologiprofessoren Sharna Olfman.

Vil prøve. Når legene skriver ut medisinene «off label» – uten godkjenning – påtar de seg ifølge Legemiddelverket et særskilt ansvar for at behandlingen er forsvarlig.

– Vi må erkjenne at dokumentasjonen bak medisineringen er veldig svak, stadfester Berit Grøholt, professor i barne- og ungdomspsykiatri ved Universitetet i Oslo.

Grøholt mener likevel at norske barnepsykiatere tidligere har vært for tilbakeholdne med medikamentell behandling av barn med diagnosen bipolar lidelse. I 2006 skrev hun i Tidsskrift for Den norske Legeforening at en vente-og-se-holdning til behandling er etisk betenkelig.

– Hvis dokumentasjonen bak behandlingen er svak og bivirkningene er betydelige, hvordan kan da en vente-og-se-holdning være etisk betenkelig?

– Dette dreier seg om barn som har svært store lidelser og som skaper store problemer for seg selv og andre. Jeg er i utgangspunktet skeptisk til kjemisk behandling av barns plager, men når problemene blir store nok, ønsker jeg å prøve og ikke å være for prinsipiell. Det finnes for eksempel antibiotikabehandling av infeksjoner som også er dårlig dokumentert, men vi bruker disse medisinene likevel. Hvis vi skulle vente til vi hadde en masse god dokumentasjon, så ville vi ikke kunnet behandle noen barn i det hele tatt. Når jeg velger å prøve medisiner i behandlingen, tar dette form av et slags forskningsprosjekt på individnivå. Deltagerne er meg, barnet, foreldrene og eventuelt lærere. Effekten av medisinene kan faktisk være svært god. Hvis behandlingen ikke fører frem, revurderer vi den, sier hun.

I USA diagnostiseres barn helt ned i toårsalderen med bipolar lidelse. I 2006 døde Rebecca Riley av overdosering. Les om denne saken her.

Overser miljøforhold. Kritikere er dypt uenige i dette synet. Den britiske psykiatriprofessoren David Healy har forfattet boken «Mania».

– Barna som får diagnosen bipolar lidelse, har ofte stor lidelse, men sannheten er at vi ikke har peiling på hva problemet egentlig er eller hvordan vi best kan behandle det. Å gi medisiner med bivirkninger som kan forkorte livet, virker ikke som en god idé, sier han.

Les Healys artikkel om bipolar lidelse hos barn her.

Det er liten grunn til å tvile på at både leger, foreldre – eller for den saks skyld legemiddelindustrien – har gode motiver for å diagnostisere barn med bipolar lidelse. Healy peker imidlertid på andre motivasjonsfaktorer som kan eksistere samtidig. Når diagnosen stilles, får psykiatere forskningsmidler, prestisje og et marked for sine tjenester. Legemiddelindustrien får penger. Foreldre og lærere får en forklaring på barnas problemer og fritas i stor grad for skyld – i den bipolare historien ligger feilen i barnas gener og hjerner, ikke i miljøforhold rundt barnet.

Tar psykiaterne feil, står de i fare for å miste fokuset på å endre barnas miljø, og istedet legge skylden hos barna – som i tillegg blir fortalt at det har en alvorlig nevropsykiatrisk sykdom.
twitter.com/henrikvogt

SE OGSÅ PBS Frontline om bruken av diagnosen bipolar lidelse hos barn USA her.

Kilder: