Image

Denne saken sto på trykk i A-magasinet 16. oktober 2009. Den reflekterer forholdene slik de var da, men disse er i hovedsak gyldige også i dag. (Illustrasjon: A-magasinet/Henrik Vogt)

Medisiner mot depresjon virker dårligere enn vi er blitt fortalt.

Av: HENRIK VOGT

Følg nøye med på hvordan legemiddelindustrien og dens medisinske forskere leker ”Så mye hadde jeg, så mye ga jeg bort, så mye fikk jeg igjen.”

Så mye hadde jeg: Tenk deg at du tester ut en pille som du vet er uten virkestoff. Du lager ti studier som undersøker virkningen. Tenk deg at på grunn av tilfeldigheter viser fem av studiene en virkning, mens fem av studiene viser en skadelig virkning av pillen.

Så mye ga jeg bort: Tenk deg nå at du tar fire av de studiene som viste at det var en skadelig effekt av pillen, men at du beholder de fem som viste en positiv effekt.

Så mye fikk jeg igjen: Tenk deg nå at du legger sammen resultatene. Nå viser resultatene at pillen din i snitt har en virkning. Du selger den. Og tjener millarder. Bare at denne pillen har bivirkninger.

Last ned saken fra A-magasinet som pdf her eller les videre under.

I LABORATORIENE på Royal College of Science i London eksperimenter kjemikeren William Perkins. Året er 1856. Han varmer opp kull, og ulike kulltjærestoffer oppstår. Ett av dem er et fargestoff som får navnet anilin-purpur. Farger er ettertraktet, Perkins lager et firma.

Dette er starten på kulltjæreindustrien, som blir en del av Europas industrielle revolusjon. Etterhvert som firmaene utvikler seg fra kjemikalieprodusenter til legemiddelprodusenter, får fargestoffene også andre og overraskende bruksområder.

I 1952 starter dette en ny æra i psykiatrien. Blåfarger viser seg å være antihistaminer – i dag mest kjent som allergimedisiner og sovemedisin – og gir opphav til de første medisinene mot psykiske lidelser. Et stoff med det glade navnet iminobenzyl sommerblått får en spektakulær skjebne. Det er ut fra dette kjemikaliet legemiddelfirmaet Geigy utvikler de første stoffene mot depresjon.

Mot slutten av 1980-tallet er tiden inne for en ny generasjon antidepressive medisiner, såkal- te SSRI og SNRI. De blir også først utviklet fra antihistaminer, og bygde på kunnskapen om blåfargemedisinene. Millioner av mennesker skal spise dem – mot sine dypeste problemer. I USA blir medisinen Prozac et samfunnsfenomen. Depresjon blir en folkesykdom.

Rekordforbruk. I 1993 lanseres pillen Seroxat på et storstilet arrangement i København, der også norske leger deltar. Produsentene GSK og Novo Nordisk sparer på lite. Norske, ledende psykiatriprofessorer har lånt sine navn til markedsføringen. Seroxat blir en av landets mest solgte medisiner, og flere merker kommer til. De har navn som Zoloft, Fontex, Cipramil og Cipralex.

I Norge får medisinene det høyst upassende tilnavnet «lykkepiller». Men det er ikke lykke de gir. Pillene skal bare bidra til et normalt stemningsleie.

Ikke bare gis de ved alvorlige depresjoner, de gis også mot problemer som vanskelig kan skilles fra livskriser. I 2008 fikk 270 000 nordmenn disse medisinene, de fleste mot depresjon. Dette er rekord. I løpet av femårsperioden fra 2004 til 2008 ble det solgt slike medisiner for 2,4 milliarder kroner.

Halv sannhet. Spørsmålet er om denne bruken kan rettferdiggjøres. Diskusjonen skjøt fart etter at den amerikanske psykiatriprofessoren Erick Turner i 2008 publiserte en artikkel i tidsskriftet New England Journal of Medicine. Der viser han kort og godt at legemiddelfirmaene ikke har publisert forskningsstudier når disse har vist at medisinene fungerer dårlig.

Av 37 undersøkte studier som talte positivt for medisinene, ble alle unntatt én publisert i et medisinsk tidsskrift. Men av 36 negative studier ble bare 14 offentliggjort på samme måte, og av disse igjen ble 11 presentert på en måte som gjorde at resul- tatene fremsto som mer positive enn de egentlig var.

Dette åpner en mulighet for å vri på virkeligheten som kan få alvorlige konsekvenser. Når din lege skriver ut pillene, har han eller hun bare en del av sannhe- ten å basere seg på. Deler av den virkeligheten som sier at medisinene fungerer dårlig, mangler.

Dette gjør det maktpåliggende å finne ut hva forskningen egentlig sier om pillenes effekt – hvis også den upubliserte forskningen tas med.

Irving Kirsch, psykologiprofessor ved Universitetet i Hull i England, er blant dem som har tatt for seg dette spørsmålet. Han offentliggjorde i fjor en artikkel i Public Library of Science, og konklusjonen var at medisinene hadde en svak statistisk påvisbar effekt i forhold til narrepiller.

Men i hverdagen, på legekontor og sykehus, var denne effekten så liten at den hverken var meningsfull for lett eller moderat deprimerte mennesker. Hos alvorlig deprimerte pasienter ga pillene en meningsfull hjelp, men effekten var ikke spesielt stor.

Håpets kraft. Mange leger – og pasienter – reagerer slik på disse konklusjonene: Jeg har brukt pillene og opplevd at de virker! Og dette stemmer, til tross for at flere store forskningsartikler altså sier at selve virkestof- fet knapt har større effekt enn narrepiller. Rart! Det er minst tre forklaringer på dette paradokset:

For det første sier forskningen noe om gjennomsnittspasientene. At de ikke har noen nytte av tablettene, betyr ikke at en enkeltpasient ikke kan ha det. Men- nesker er ulike, og noen kan ha bedre hjelp av medisinene enn andre.

For det andre finnes det som på medisinfint kalles «regression to the mean». Dette, og at sykdommen går over for de aller fleste, betyr at mange uansett blir registrert som bedre ved nye målinger og ettersom tiden går, med eller uten piller. Men siden mennesker hele tiden leter etter årsakssammenhenger, tenker vi at det var medisinen som hjalp, og ikke tiden som gikk.

Det tredje er placeboeffekten. Det vil si den vitenskapelig dokumenterte bedringen du får av å tro og forvente at en behandling skal hjelpe. Dette er ikke innbilning, men den høyst virkelige kraften tanke og håp har på helsen. Placeboeffekten er særlig stor ved tilstander der mangel på håp er nær kjernen av problemet, som ved depresjon. Å ta pillene fungerer altså, men narrepiller fungerer nesten like bra. Det er ikke virkestoffet, men troen som gir mesteparten av effekten.

(LES MER: Placeboeffekten er nært knyttet til spørsmålet om hva «psykisk» og «fysisk» er. Les kronikken «Det udelte mennesket» her.)

Hysj! Irving Kirsch har fått kjeft for å offentliggjøre sin forskning. Fordi – lyder kritikken – da ødelegger han pasientenes tro på medisinene, og dermed også den kraftfulle placeboeffekten som er det som hjelper pasientene mest. Med andre ord: Ingen narring, ingen effekt. Hysj!

Men hva skiller leger fra kvakksalvere hvis de skjuler at mye av effekten kommer av troen på pillene og ikke pillene selv?

– Uten nøyaktig kunnskap kan ikke pasienter, leger, politikere og byråkrater ta gode beslutninger. Hvis placebopiller kan gjøre folk bedre, betyr det også at depre- sjon kan behandles uten at man er avhengig av medisiner med potensielt alvorlige bivirkninger, sier Kirsch til A-magasinet.

Hans forskning førte til at Europakommisjonen ba det europeiske legemiddelverket (EMEA) vurdere om Kirsch’ konklusjoner avdekket et folkehelseproblem som burde interessere EU. Svaret var nei, og begrunnelsen var at Kirsch kun har brukt én av flere metoder for å måle effekten av antidepressiva. EMEA kritiserte Kirsch og mente dette ikke holder til å si at medisinene ikke fungerer.

Skal leger nå fortsette å skrive ut medisinene i stor skala?

– Gitt deres manglende effekt sammenlignet med narrepiller – og problemer med bivirkninger og tilvenning – burde antidepressiva bare skrives ut som siste utvei hvis andre behandlinger ikke virker, mener Kirsch.

Forbløffende. Trond Aarre ved Nordfjord psykiatrisenter lærer opp andre norske psykiatere i behandling av depresjon.

– Vi er forbløffet over hvor vanskelig det er å dokumentere at nyere antidepressive midler har effekt. I mange studier får om lag halvparten av pasientene effekt av placebo. Dette tyder på at mange har nytte av de uspesifikke sidene av behandlingen, som å møte en interessert terapeut, bli tatt på alvor, lyttet til og oppmuntret. Det er nok mange som tar disse medisinene uten å ha nytte av dem. Men det finnes også pasienter som ikke kommer seg uten medisinene, sier han.

Nye retningslinjer. I sommer endret Helsedirektoratet retningslinjene. Ved mild til moderat depresjon skal medisiner nå vanligvis ikke være førstevalget i behandlingen.

Psykolog Torkil Berge har ledet arbeidet med de nye retningslinjene.

– Konklusjonen er at virkningen av antidepressiva er svak i forhold til placebo ved lettere former for depresjoner, som er vanligst. Derfor er anbefalingene endret. Bruken har økt sterkt, og det er ønskelig at færre med milde til moderate depresjoner tar medisiner.

Førstevalget i behandlingen skal være rådgivning og enkle tiltak med dokumentert virkning. Eksempler er problemløsning, assistert selvhjelp, oppfølgende samtaler og informasjon, forklarer han.

Når det gjelder moderat til alvorlig depresjon, anbefaler Helsedirektoratet fortsatt medikamentell behandling som førstevalg sammen med støtte. Norske myndigheter har basert seg på engelske helsemyndigheter, som konkluderer med at det er sterk dokumentasjon for at SSRI virker bedre enn placebo ved alvorlig depresjon. Men de understreker samtidig at positive forskningsresultater oftere er blitt offentliggjort enn negative.

De studiene som blir publisert, viser at effekten av virkestoffet i forhold til placebopiller omtrent er slik at mellom fem og ti pasienter må behandles for at én av dem skal ha nytte av det.

Stille. Antidepressivene ble markedsført massivt på 1990-tallet. Det dannet seg raskt en oppfatning om at dette var medisiner med god virkning. Men når det stilles spørsmål ved effekten, er det stillere.

– Hvorfor?

Ellinor Major, divisjonsdirektør for psykisk helse i Helsedirektoratet, har dette svaret:

– Årsaken er nok at legemiddelindustrien aldri aktivt vil informere om at noen av deres produkter ikke lenger anbefales overfor visse grupper. Helsedirektoratets informasjon er basert på kunnskap. Kunnskapen har endret seg siden det forrige gang ble laget retningslinjer for behandling av depresjon. Derfor anbefaler vi nå ikke antidepressiva som førstevalg til mennesker med lett til moderat depresjon, sier hun.

Steinar Madsen, avdelingsoverlege i Statens legemiddelverk har ansvaret for preparatomtalen, eller «bruksanvisningen», til alle legemidler.

– Vi har dessverre ikke like store ressurser som legemiddelfirmaene, men vi har høy troverdighet som dels oppveier dette, sier han.

– Vi har gjort en rekke endringer i omtalen av SSRI-preparatene. Det er tatt inn advarsler om blant annet selvmordsfare, og at det skal vises forsiktighet ved bruk hos unge. Vi har uttalt oss flere ganger i mediene, og jeg tror både leger og folk flest har fått et mer nøkternt forhold til disse legemidlene, sier han.

Forvirrende. Stig Paulsen er direktør i firmaet Lundbeck, som står bak dagens bestselgere i Norge, Cipralex og Cipramil. Han istemmer at det ikke er vist stor effektforskjell mellom placebo og medisinene på mild former av depresjon, men mener Helsedirektoratets nye retningslinjer kan virke forvirrende.

– De bruker begrepene «milde til moderat» depresjon og «moderat til alvorlig». Her er det stor overlapping, og jeg er redd de blir lest feil. Flere studier viser meget god effekt av antidepressiva ved moderat depresjon i forhold til placebo. Det samme gjelder for alvorlig depresjon. Ellers er retningslinjene greie, og vi kan ikke se at det egentlig er noe nytt i dem, sier han.

Mette Kammen, generalsekretær i interesseorganisasjonen Mental Helse, mener vi har en praksis som for mange gir store bivirkninger samtidig som de gir lite hjelp.

– Vi hører fortsatt altfor mange historier om dem som kommer ut av legekontoret med et pillebrett og lite annet, sier hun.

Denne artikkelen erstatter ikke profesjonell hjelp. Snakk med din lege hvis du vurderer å slutte med medisiner.

twitter.com/henrikvogt
—-

LES mer om hva placeboeffekten egentlig er her.

Kilder:

  • The Emperor´s New Drugs (Kirsch 2011)
  • Initial Severity and Antidepressant Benefits (Kirsch 2008)
  • Selective Publication of Antidepressant Trials (Turner 2008)
  • The Antidepressant Era (Healy 1999)
  • Meta-analysis of placebo-effects in anti-depressant trials (Rief et al 2009)
  • Legemiddelhåndboken 2007
  • Reseptregisteret
Advertisements