Breivik-saken viser hvordan psykiatriens bruk av sjekklister og manglende interesse for barns utvikling svekker forståelsen av mennesker.

Av: HENRIK VOGT

Psykiatere og psykologer ønsker med rette å fremstå med et troverdig fagfelt, men vi skal være skeptiske når de hever diagnosemanualen og gir inntrykk av objektivitet. Filosofen Platon sa: «Enhver som etterlater seg en skreven manual, og likeså enhver som mottar den, i den tro at et slikt skrift er klart og sikkert, må være særs enkel til sinns.»

(Denne kronikken sto på trykk i Morgenbladet 20. juli 2012. LES videre her eller fortsett under.)

Først: Diagnoser er ikke sykdommer. De er språkstørrelser som brukes til å beskrive det som anses som sykt. Diagnoser er ikke noe mennesker «har» eller «er». De står i en bok. Diagnoser endres når diagnosemanualer endres. Mennesker er landskap – i stadig endring og uten klare grenser. Diagnosene er som stillestående kart – med grenser. Kart er nyttige, men gir dårlig orienteringshjelp hvis man ikke hever blikket.

Merk derfor rettspsykiater Synne Sørheims utsagn i rettssaken mot Anders Behring Breivik: «Vi gjør aldri noe forsøk på å gjøre psykologiske tolkninger av hvordan noen har hatt det, hva de har tenkt eller hva dette har ledet opp til. Vi samler informasjon. For å gjøre diagnostikk.» Fakta og vitenskap, altså. Diagnosemanualen er imidlertid allerede full av innebygget skjønn. Kan psykiatere virkelig la være å tenke på hvordan menneskeliv henger sammen og kun se på forhåndsdefinerte diagnosekriterier?

Sørheim og hennes kollega Torgeir Husby konkluderte bemerkelsesverdig: «Ingen holdepunkter for sikker skjevutvikling gjennom observandens barndom og oppvekst.» Bistandsadvokat Mette Yvonne Larsen ville ha dem til å tenke over hvordan dette kunne ha seg.

Psykiatere og psykologer fant jo i 1983 alvorlig omsorgssvikt i Breiviks familie. De fant holdepunkter, som det norske folk ikke har fått fullt belyst, for alvorlig patologi under utvikling. De ville ha Anders (4) vekk fra sin mor. Refleksjonen uteble. Hvorfor?

Kanskje fordi slik refleksjon passer dårlig i dagens psykiatriske rammeverk?

Inntil slutten av 1970-tallet forsøkte psykiatrien å forklare hva som lå bak lidelse, og den så ingen klar grense mellom sykt og friskt. Men dette ga et problem: Psykiatere var sjelden enige om årsakene og diagnosen. Faget tapte vitenskapelig ansikt og gikk glipp av penger både fra det offentlige og en legemiddelindustri som ville sette lidelser i båser for å teste medisiner. Forsikringsselskaper, trygdevesen og rettssystem ville ha enkle svar: Syk eller frisk?

Fra 1980-tallet tok psykiaterne derfor gradvis i bruk såkalte «deskriptive» diagnoser. Dette er en sjekklistestrategi der sykdommer anses å være til stede når visse kriterier i en manual er oppfylt. Slik skulle grensen mellom syk og frisk bli mer «objektiv».

Grupper med psykiatere foretok utfra forskning, men også egne preferanser, en storstilt grenseoppdeling av mennesket i diagnoseområder. De ville beskrive symptomer og funn som passet i disse områdene, huke dem av i sjekklister, og så skulle svarene gi seg mest mulig selv. Uten å spørre hvorfor. I rettspsykiatrien ble grensestolpen for tilregnelighet satt ved «psykose», altså virkelighetsbrist. Uten at det er gitt at den må stå akkurat der.

Sjekklistestrategien tilslører at det ikke finnes objektive grenser mellom syk og frisk, psykotisk og ikke-psykotisk eller mellom tilstandene bak diagnosene. Det er for eksempel en grunn til at psykiatere bruker ordet «grensepsykotisk» og at en diagnose kalles «borderline». Psykiatere har ikke visst hvilken side av grensene mellom psykose, personlighetsforstyrrelse og bipolar (manisk-depressiv) lidelse de skulle plassere den.

Diagnoseverktøyene ble laget for at fagfolk skulle komme frem til like svar. Breivik-saken viser hvor ugreit dette fortsatt er, men selv når det lykkes, betyr ikke det gode årsaksforklaringer. Tvert imot. Forsøk på å skape forståelse, og tiår med mellommenneskelig erfaring og studier av menneskelig utvikling, ble med sjekklistestrategien nedprioritert, til fordel for standardisering av faglig praksis og tilretteleggelse for visse typer forskning.

Fagfolk fikk et felles språk som de lettere kunne dele med andre. Prisen var det legen og historikeren Mitchell Wilson har kalt «en innsnevring av psykiatriens blikk». Sjekklistene var en del av en utvikling der mindre ved menneskelivet ble sett som faglig sentralt, for eksempel barndom og familiedynamikk. Diagnosemanualene som først var omstridt ble etter hvert pensumbøker og ofte tatt for gitt.

Da Sørheim og Husby ikke fant holdepunkter i Breiviks barndom som kunne fortelle dem om en skjevutvikling, var det fordi de i dokumentasjonen fra den gang ikke fant noe «spesifikt» nok for sine sjekklister. Psykiaterne på tidlig 1980-tall var mindre opptatt av kriterier og diagnoser, så det er kanskje ikke rart om deres språkdrakt ikke passer i dagens sjekklistestrategi?

Å se en krenkende og forvirrende barndom som et holdepunkt i seg selv og resonnere hva den førte med seg passer dårlig i rammeverket. Sørheim og Husby fant dermed – med sitt skjønn – kun én linje i dokumentene de kunne bruke. Og, forklarte Sørheim, de er «for grundige» fagfolk til å legge vekt på kun den ene linjen.

Det andre sakkyndige paret, Terje Tørrissen og Agnar Aspaas, brukte også sjekklister, men understreket at «diagnosene ikke er virkeligheten», og at forståelsesmodeller ble utfordret. De fant også holdepunkter i Breiviks oppvekst som gir en stiplet linje til personlighetsforstyrrelse i dag.

På den annen side: Tørrissen og Aspaas kunne ikke holde grensen mot psykose helt på avstand. Psykiaterne trakk i det hele tatt syv diagnoser ut av bøkene for å få diagnosekartene sine til å passe med landskapet: paranoid schizofreni og paranoid psykose, både dyssosial, narsissistisk og paranoid personlighetsforstyrrelse samt Asperger og Tourettes syndrom.

Når kartene ikke passer med landskapet, stilles frustrerte spørsmål: Hvilken er den ene rette diagnosen, og kan det være «komorbiditet», altså flere sykdommer på en gang? Men det at psykiaterne trenger flere enn ett kart for å beskrive et menneske, betyr ikke nødvendigvis at én av dem har rett eller at personen har flere avgrensede sykdommer.

Et menneskes utvikling bryr seg nemlig lite om diagnosemanualens oppbygging. En voksende forskningslitteratur viser hvordan barns hjerner påvirkes av svangerskap og oppvekst. Alvorlig omsorgssvikt og krenkelser er særlig hos sårbare forbundet med trekk vi finner i flere diagnosekapitler. I rettssal 250 ga psykiaternes teoretiske utgangspunkt lite rom for spørsmål om hva slik forskning kan fortelle.

Voksenpsykiaternes interesse for menneskers tidlige utvikling er i dag mangelfull. De trenger for eksempel ingen barnepsykiatrisk erfaring i spesialiseringen. Bistandsadvokat Larsen spurte i retten: «Er det alminnelig fungering at et barn ikke gråter når det slår seg kraftig?» Rettspsykiater Sørheim svarte: «Det tror jeg ikke at jeg kan svare på.» Før hun la til at det ikke var alarmerende.

Rettspsykiater Pål Abrahamsen uttalte i Dagsavisen 8. juni: «Barndommen er uvesentlig. Vi må snart slutte å spørre hvorfor.» Psykiatriprofessor Ulrik Fredrik Malt, som sammen med psykologiprofessor Svenn Torgersen innførte sjekklistestrategien i Norge, sa det slik i retten: «Diagnoser må skilles fra psykologisk forståelse.» Malt la så tre-fire diagnosekart over landskapet Breivik.

Kan man virkelig løsrive diagnoser fra forståelse? Må man fortsatt la være å spørre hvorfor for å fremstå som vitenskapelig i 2012? Aktorene Inga Bejer Engh og Svein Holden etterlyste forståelse i retten, men endte betegnende nok i en diskusjon med dommer Wenche Arntzen om hvem av dem som hadde misforstått en diagnostisk sjekkliste. Internasjonalt foregår det en debatt om psykiatrien har kjørt fra én grøft til en annen. Fra grunnløs spekulering til sjekklistemonomani.

twitter.com/henrikvogt

LES MER: Kunne Anders Behring Breivik fått en annen biologisk kurs med en annen oppvekst? Les hovedoppslag om orkidébarna i A-magasinet her.

LES MER: Det oppsiktsvekkende faget epigenetikk viser hvordan gener som kan skrus av og på. Les om epigenetikk her.

LES  MER James Fallon, hjerneforsker og ekspert på kriminelle voldsmenn, sier en normal barndom hos Breivik er lite troverdig. Les videre her.

Advertisements