Medisin på bristepunktet

Faksimile Aftenposten 17. juni 2013

Bruk av piller mot lett forhøyet blodtrykk er omfattende, men har ingen bevist virkning. Et uttrykk for at overbehandling i helsevesenet er et stort problem.

En frisk kvinne på 65 år kommer til en helsesjekk hos sin fastlege. Blodtrykk blir målt til 155/95 – det er et stykke over hva legen mener det «bør være». Målingen gjentas. Legen anbefaler til slutt at kvinnen skal bruke blodtrykksmedisiner. Kvinnen føler hun må ta medisinene, men kjenner seg ikke lenger like frisk fordi hun nå har fått vite at det er noe galt med henne. Livskvaliteten synker. Er dette ansvarlig?

Sykeliggjøring. verdiagnostisering og overbehandling er et hett tema i medisinen. I september møtes leger fra hele verden til en stor konferanse om samme tema i Dartmouth, USA. Det er noe nytt. Politikere og helsemyndigheter er også i ferd med å få øynene opp for fenomenet.

Et talende eksempel: Når det gjelder lett forhøyet blodtrykk, har legene, og spesielt blodtrykkspesialister, de siste tiårene i økende grad behandlet tilstanden med medikamenter. Vi har nå fått et forklaringsproblem:

Les resten av kronikken som ble skrevet sammen med spesialist i allmennmedisin og leder av Nordic Federation of General Practice, Gisle Roksund, i Aftenposten 2013-06-17 her eller fortsett under.

Høyt blodtrykk er en kjent risikofaktor for flere sykdommer. Og jo høyere trykket er, jo større risiko. Samtidig er blodtrykk og variasjoner i blodtrykk en del av livet, slik også sykdom og død til syvende og sist er. Når skal leger omdefinere noe som er en del av livets naturlige variasjon til en risikotilstand som krever behandling med muligheter for bivirkninger?

Ingen virkning? Cochrane-samarbeidet er en prestisjetung institusjon som gjennomgår effekten av en rekke behandlingsformer. De kom i fjor med en rapport som burde slått ned som en bombe blant leger. Rapporten fant kort og godt at det ikke er kunnskapsgrunnlag for å hevde at medisiner reduserer hverken hjertesykdom, slag eller død hos ellers friske mennesker med lett forhøyet blodtrykk.

En artikkel i «Tidsskrift for Den norske legeforening» i fjor viste at hele 754 909 nordmenn fikk blodtrykksmedisiner i 2010. Det utgjør en dobling siden 1990-tallet. En stor andel av disse har såkalt lett forhøyet blodtrykk, ganske enkelt fordi det er langt vanligere enn betydelig forhøyet blodtrykk. Leger skal i første omgang anbefale livsstilsendringer. Mange ender likevel med resept og pilleeske med hjem. Nå tyder altså en omfattende studie på at denne medisineringen ikke har noen betydelig påvisbar effekt. Uansett om fremtidige studier skulle bevise en effekt statistisk, vil den være svak.

I tillegg gir behandlingen til dels alvorlige bivirkninger, og den er ressurskrevende for samfunnet. Hvis rapporten stemmer, må det bety at et stort antall friske mennesker i dag bruker potensielt skadelige blodtrykksmedisiner uten faglig grunnlag. Da må man spørre i klartekst: Hva er det egentlig leger, og særlig spesialister som anbefaler behandling av lett forhøyet blodtrykk, driver med?

Kjent lenge. Leseren tenker kanskje at «slik er det». Når det vitenskapelige grunnlaget endres, endrer medisinen sine tiltak og kan ikke klandres for at man tidligere tok feil. Men så enkelt er det dessverre ikke. Det viser en ny kommentarartikkel i Journal of The American Medical Association (JAMA Internal Medicine) skrevet av den tidligere presidenten i den britiske allmennlegeforeningen, Iona Heath. Den heter «Sløsing og skade i behandlingen av mild hypertensjon».

For det første har leger egentlig visst lenge at virkningen av disse medisinene er usikker. Da Cochrane-rapporten ble publisert, uttalte for eksempel Julian Tudor Hart, som i sin tid ledet an for at leger skulle lete etter blodtrykk over den gamle grensen på 160/100:

Hvorfor har det tatt mer enn 30 år å komme til denne konklusjonen når det allerede var tydelig ved en nøye og kritisk lesning av de første studiene som hevdet å rettferdiggjøre behandling av lett forhøyet blodtrykk?

Legemiddelindustrien har en genuin interesse av å øke markedene for sine produkter

Interessekonflikt. Ja, hvorfor? Leger er ikke bare hjelpere. For å si det med den internasjonalt anerkjente psykiateren Allen Frances: Som andre eksperter har leger en tendens til å overvurdere egne spesialområder. De søker å utvide ansvarsområdene inntil hverdagsproblemene blir definert som sykdom. Det kalles intellektuell interessekonflikt.

Legemiddelindustrien har en genuin interesse av å øke markedene for sine produkter. Først var grensen for høyt blodtrykk systolisk trykk på 180, deretter 160 (se faktaramme). Da grensen ble senket til 140, fikk legene og legemiddelindustrien 13 millioner nye potensielle kunder bare i USA.

Mange av blodtrykksekspertene som sto bak de nye anbefalingene, har tette bånd til legemiddelindustrien. De samme blodtrykkseksperter diskuterer i dag om såkalt «prehypertensjon», med grense på så lavt som 120/80 bør behandles. Altså om flere bør bruke medisiner, ikke færre, som Cochrane-rapporten antyder. På bakgrunn av Cochrane-rapporten hevder imidlertid Heath i JAMA at grensen for behandling av blodtrykk hos ellers friske bør settes opp igjen til 160/100.

Bristepunktet. Dette kan vise seg å bli en for stor kamel for medisinen å svelge. Man kan frykte at behandling av lett forhøyet blodtrykk er «too big to fail» – som det heter om institusjoner som er så store at de til tross for at de ikke fungerer, holdes gående av hensyn til systemet. Som Heath skriver om utsiktene for 160-grense: «Med den sannsynlige graden av tilknytning til industrien, virker det som en fjern mulighet. Uansett virker det sannsynlig at farmakologisk behandling av lett forsøket blodtrykk blir henvist til det forfatteren Amitav Gosh har beskrevet som medisinens store gravlund for diskrediterte spekulasjoner.»

I så fall er medisinen i en dyp faglig krise. Vi skal ikke si at Cochrane-rapporten gir noe endelig svar på hvordan høyt blodtrykk skal behandles. Men allmennleger, som skriver ut mesteparten av medisinene, og befolkningen generelt, bør nå få klart begrunnede svar fra helsemyndighetene og deres medisinske rådgivere om veien videre.

—
Referanser:
– Benefits of antihypertensive drugs for mild hypertension are unclear (Diao et al 2012, The Cochrane Library)
– Waste and harm in the treatment of mild hypertension (Heath 2013, JAMA Internal Medicine)

SE OGSÅ:
– BBCs radioprogram «Inside Health» om høyt blodtrykk og overdiagnostisering her.