Psykiatrisk ettertanke for Christoffer

Christoffer-saken burde mane norsk barnepsykiatri til mer ettertanke enn den har vist offentlig. 

Av: HENRIK VOGT

Nylig ga barneminister Inga Marte Thorkildsen (SV) uttrykk for bekymring over at barnepsykiatrien kan forveksle ADHD med effektene av omsorgssvikt, vold eller overgrep. Bakgrunnen var saken om Christoffer Kihle Gjerstad, 8-åringen som i forkant av at han ble utsatt for mishandling og til slutt drept av sin stefar i 2005, fikk en ADHD-diagnose.

Det var som «ADHD-barn» at mor og stefar presenterte gutten for helsepersonell. Med dette som rammeforklaring for hans problemer, ble han ikke sett av de som skulle hjelpe ham.

(LES denne kronikken fra VG 22. juni 2013 her eller fortsett under.)

(LES OGSÅ sitater fra pressen om Christoffer og ADHD under)

Misforståelse? I et innlegg i Aftenposten 12. juni forklarer imidlertid barnepsykiater og overlege ved Nic Waals institutt Hans Ole Korsgaard at barneministeren misforstår.

Ifølge Korsgaard er det en illusjon at «ADHD-symptomer» og «symptomer på omsorgssvikt» lett kan forveksles. Begrunnelsen er vanlig i psykiatrien: «Det finnes klart definerte diagnosekriterier for ADHD.»

Med disse kriteriene, nedskrevet som en sjekkliste i en diagnosemanual, kan en egen sykdom som kalles ADHD skilles fra andre tilstander.

Oftest med letthet, ifølge Korsgaard.

Uklart skille. For det første: Det finnes ingen «ADHD-symptomer» og «symptomer på omsorgssvikt.» Det finnes bare «symptomer.» ADHD er definert som en gruppe symptomer. Disse symptomene, som hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker, kan hver ha flere, sammenvevde årsaker.

For det andre: At noe er klart definert i en diagnosebok betyr ikke at problemene diagnosekriteriene forsøker å fange er klart avgrenset i virkeligheten.

Diagnoser er i seg selv ikke sykdommer. De er verktøy, ord i en bok som leger bruker til å beskrive noe som anses som sykt.

Korsgaard gir uttrykk for at Christoffer må ha hatt en ADHD-sykdom – til tross det vi i dag vet om familieuro i hans liv, også før stefarens inntreden. Samtidig sier Korsgaard at mishandlingen kan ha forverret symptomene ved denne ADHD-sykdommen. Men hvor er det klare skillet mellom «ADHD» og «effektene av omsorgssvikt» eller andre miljøfaktorer hvis slike faktorer kan forverre – og da kanskje også utløse «ADHD»?

Psykiatri i krise. Det er verdt å merke seg at psykiatrien og dens diagnosesystemer i disse dager er i en krise internasjonalt. Det svært innflytelsesrike amerikanske diagnosesystemet Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) kom i år i sin femte utgave. ADHD er blitt trukket frem som et eksempel i en massiv kritikk av det faglige rammeverkets mangler.

Én årsak er at stadig mer av menneskelivet defineres som sykt, for eksempel sorg, humørsvingninger og uro.

En annen er nettopp at diagnoseverktøyene ikke er gode til å reflektere og skille virkelighetens tilstander fra hverandre, spesielt med tanke på årsaker.

Når det gjelder ADHD tenker nok imidlertid mange innen psykiatrien at de kjenner hovedårsaken: Det er genene. ADHD som «folkesykdom» vokste frem i en periode på 1990- og 2000-tallet der medisinen var preget av en sterk tro på at menneskers atferd ligger ferdigprogrammert i arvematerialet DNA. Gentroen bak ADHD er også knyttet til studier av såkalt arvbarhet. Arvbarheten for ADHD er i visse studier på tvillinger vist å være så høy som 80 prosent.

Miljøfaktorer. Høy arvbarhet sier imidlertid ikke, slik mange tror – også fagfolk – at miljøfaktorer er uviktige årsaksmessig eller at de fleste tilfeller skyldes gener. For det første sier ikke arvbarhetstallet noe om årsakssammenhenger på individplan. For det andre kan miljøfaktorer være helt nødvendige som årsaker selv om arvbarheten er høy.

Studiene viser at ulike gener gir ulik risiko. Dette er viktig for å forklare hvorfor noen utvikler en tilstand og andre ikke, i en befolkning.

Men det betyr ikke at miljøfaktorer er uviktige for å utløse eller opprettholde tilstanden hos sårbare. Nyere biologisk forståelse tydeliggjør nettopp hvordan det gir lite mening å skille gener og miljø som årsaksfaktorer fordi de inngår i et komplekst og uløselig samspill. Det gjelder også konsekvenser av mishandling.

«Langt fra ungene». Under rettssaken mot Christoffers mor 8. februar sa psykologen som diagnostiserte Christoffer ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) i Vestfold til VG Nett: «Jeg lurer fortsatt på hvorfor ting ble som de ble.» Hun sa også: «BUPA ligger langt vekk fra ungene.»

Men hvis ADHD, i motsetning til effekter av omsorgssvikt, forstås som en genetisk forutbestemt feil i barns hjerner som med en sjekkliste med letthet kan isoleres fra andre lidelser og barnets liv for øvrig, er det imidlertid ikke rart andre faktorer overses og at BUPA er «langt fra ungene.» ADHD er ikke en avgrensbar sykdom som lever sitt eget liv uavhengig av barnets.

Men tror man det, kan man også tro at barnets problem kan fjernstyres med medisiner og uten nær mellommenneskelig oppfølging som i Christoffers tilfelle.

Dette betyr ikke at medisiner ikke kan være nyttige, at omsorgssvikt alltid er en årsak, eller at ADHD ikke reflekterer alvorlige problemer. Historien om Christoffers lidelser representerer en anledning god som noen for faglig ettertanke i norsk psykiatri.

—

UTVALGTE REFERANSER:
– Differential susceptibility to rearing environment depending on dopamine-related genes: New evidence and a meta-analysis (Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendron 2011)
– Differential susceptibility to the environment: An evolutionary–neurodevelopmental theory (Ellis et al 2011)
– The orchid children (Dobbs 2009)

—
LES OGSÅ:
Sagt om Christoffer og ADHD i media:

– «Stefaren overtok raskt oppdragelsen av åtte-åringen. Han deltok i utredningen av guttens ADHD» (Fra Aftenposten 14. oktober 2010)

– «Diagnosen han fikk betydde mye. Jeg stiller meg tvilende til om han hadde det (ADHD). (…) Da får man vite at man skal ha faste rutiner, det kan stefar benytte seg av. (…) Han fikk altfor mange medisiner. Når man ser alle medisinene han fikk, er det ikke så rart han var trøtt. (…) Moren sa han falt så mye på grunn av medisinene. (…) Her er det så mange som kan lære, alt som er gått feil er gått feil. Alle fra det offentlige.» (Bestemoren til Christoffer i intervju med Viggo Johansen, NRK)

– «Christoffer kom inn med historie om at han hadde falt på rommet sitt. Foreldrene fortalte at de hadde mistanke om at han hadde tatt en overdose av medisinen mot ADHD, fortalte legen i Tønsberg tingrett i dag. (…) Barnelegen sier til NRK.no at han nå i ettertid beklager at han vurderte Christoffer som han gjorde da han kom inn. – Jeg vurderte den gang aldri skadene hans som annet enn at de var kommet som følge av lek og fall knyttet til blant annet hans ADHD. Det samme gjaldt forholdet rundt mulig overdose. Når det senere viste seg å være noe annet, blant annet ved at stefar er dømt for å ha mishandlet gutten, så har jeg stilt meg de spørsmålet ofte: Hvorfor tenkte jeg ikke på det den gang?» (NRK.no 27. mars 2012)

– «17. januar 2005 havner Christoffer på sykehus med ukontrollerte hodebevegelser, hevelser og sår i pannen, samt skader i ansiktet og det ene øyet. Sykehuset antar at hoderistingen og angivelige fallskader skyldes en overdose ADHD-medisin (Ritalin).» (Fra Aftenposten 15. oktober 2010)

– «Christoffer blir ganske snart over sambandet omtalt som «ADHD-gutten», og det at stefaren sier at luftveiene var tettet med papir blir tatt som et tegn på at man her sto overfor et selvmord. (…) Stefaren fortalte ambulansemannskapene at gutten hadde ADHD og skadet seg ofte.» (Fra Aftenposten 6. februat 2013)

– «Mormoren mener ADHD-diagnosen ble et skjold mot å ansvar. (…) Hun tenker spesielt på hvordan Christoffer kunne ha blitt hjulpet, dersom han ikke hadde hatt diagnosen ADHD. I rettssaken som pågikk før påske, fikk hun høre lydloggen fra da foreldrene ringer sykehuset. Her hører hun reaksjonen når de oppgir at Christoffer har en ADHD-diagnose. Hun opplever at diagnosen gjorde at de sykehusansatte ikke tok nok ansvar da de hørte foreldrene fortelle om diagnosen.» (Vestfold Blad, 6. februar 2012)

– «Intervjuer: – Når oppdaget du de første skadene på Christoffer?
Moren: – Jeg husker veldig godt 14 dager før han døde, da han ikke greide å holde hodet rolig, og tunga stakk ut. Da reiste vi rett til sykehuset. Men da vi kom på legevakta, sjekket de alt annet enn det vi kom for. Da jeg nevnte hoderistingen og det med tunga, fikk jeg beskjed om at det skulle være sånn.
Intervjuer: – Legen sa det skulle være sånn?
Moren: – Ja. Men det var jo derfor vi kom, for å sjekke det, sa jeg. Uansett: Hoderistingen kunne være tics utløst av ADHD-medisinene (Ritalin, red. anm.)» (Fra Aftenposten 15. oktober 2010)

– «Ifølge journalen forklarer mor og stefar at Christoffer har ADHD og bruker Ritalin, at han var svimmel og falt. Legen får også høre at Christoffer til tider har voldelig adferd og at de lurer på om han skader seg selv. Og, sier de, muligens mangler 100 Ritalin-piller.» (Fra Aftenposten 21. april 2009)

– «Hun sa at Christoffer hadde hatt et godt forhold til ham, og at stefaren våket over gutten om natten, fordi han hadde ADHD og ofte var våken.» (Fra Aftenposten 21. april 2009)

– «Til besteforeldrene skal Christoffers mor ha sagt at «han detter så fælt» og at det var på grunn av ADHD, samme forklaring som gis i avhør etter dødsfallet.» (Fra Aftenposten 21. april 2009)

– «Senere samme kveld møter SFO-vitnet guttens mor på butikken. Moren skal da ha fortalt at stefaren, som var hjemme med Christoffer, nettopp har ringt og fortalt at gutten har falt og slått seg så blodet sprutet. Han skal også ha sagt at Christoffers ADHD-medisin er borte, og at han frykter at gutten har tatt pillene.» (Fra Aftenposten 21. april 2009)

– «Nei, men jeg har lurt på om større barn på skolen, eller på skoleveien, har vært stygge med ham. Christoffer hadde jo ADHD, det kunne gå vilt for seg, og kanskje noen kan ha blitt lei, og tatt ham for det. Kanskje har det gått over styr. Det er slike ting jeg i mitt stille sinn tenker når jeg leter etter svar.» (Fra Aftenposten 15. oktober 2010)

– «Han tok seg av Christoffer. Han stilte opp. Stefar ble veldig bekymret for ham når han ble syk, redd for at noe skulle skje i forbindelse med ADHD-diagnosen. Ja, selv ADHD tok han på strak arm. Han ble med på møter med leger og psykologer, hjalp meg med medisinering, hjalp meg å få til det beste for Christoffer. Vi lagde regler for ham. Og det fungerte.» (Fra Aftenposten 15. oktober 2010)

– «Intervjuer: – Hvorfor tror du han var så sint og frustrert at han kastet glass og askebeger mot deg?
Moren: – ADHD-diagnosen. Frustrasjon og sinne er en del av det.» (Fra Aftenposten 15. oktober 2010)

LES også mer om psykiateres diagnosesetting her.

LES om den amerikanske saken om Rebecca Riley her.