Samleside for debatten om pakkeforløp i psykiatri og rusomsorg

Dette er en samleside for debatten om pakkeforløp, det vil si standardiserte pakker for diagnostikk og behandling, i psykiatrien og rusomsorgen. Saken berører viktige faglige, vitenskapsteoretiske og etiske spørsmål som «hva slags menneskesyn fremmer pakkeforløp?», ”hva er en sykdom eller lidelse?”, ”hvordan kan vi best skjønne og behandle dem”, ”hva vil faglighet si?” og «hvor mye bør fagpersoner styres av retningslinjer og byråkrati»?. Innlegg vil bli lagt til på denne siden ettersom de dukker opp. De innleggene jeg anser som de mest sentrale markeres med en *.

Av HENRIK VOGT

twitter: @henrikvogt

2015-08-10: Høyre lanserer pakkeforløp i psykisk helsevern, altså standardisering av diagnostikk og behandlingen og dens lengde. Dette skjer som ledd i valgkampen 2015 – med lovnader om at behandlingen vil bli bedre og raskere og ventetider mindre. Regjeringspartiet er inspirert av pakkeforløp i kreftbehandling og dansk psykiatri. Slagordet er: ”Alle kan ikke behandles likt, men alle kan behandles like godt.”. Les Høyres omtale her og NRKs dekning her.

2015-08-11: Aftenposten er tidlig ute med lederen «Pakkeforløp for psykisk helse er verdt å prøve». Lederen peker, som Høyre, på «uforsvarlig variasjon» i behandlingen og dårlig sammenheng i behandlingsløp. Aftenposten skriver også at «fastlegene må med» om reformen skal endre forløpet for de fleste pasientene. Les lederen her.

2015-08-14: Statsminister Erna Solberg promoterer pakkeforløpene på sin blogg. Hun skriver blant annet: ”Vi vet dette vil virke, fordi vi har allerede startet med det samme innen kreftomsorgen.” Les blogginnlegget her.

*2015-08-14: Tor Level Hofgaard, president i Norsk psykologforening skriver i Aftenposten innlegget ”Én pakke for alle?”: “Det kan være besnærende, som Solberg-regjeringen gjør, å kopiere kreft-pakkeforløpene. (…) De inneholder oppskrifter på hva som skal skje og når det skal skje, og er et viktig løft i retning trygghet og forutsigbarhet for pasientene. Men oppskriften lar seg ikke uten videre overføre til psykisk helse-feltet.” Les Hofgaards innlegg her.

2015-08-18 er Tove Gundersen, generalsekretær i Rådet for psykisk helse, ute med et innelgg i Dagsavisen. Hun skriver blant annet: ”Dette kan i visse tilfeller bli problematisk hvis man i for stor grad standardiserer forholdet mellom diagnostikk og behandling. To med samme diagnose kan trenge ulike tiltak avhengig av hvordan sykdommen påvirker funksjonsnivå.” Les innlegget her.

*2015-08-20 følger Anne Grethe Teien opp innlegget fra Rådet for psykisk helse i Dagsavisen. Hun advarer blant annet: «Brukermedvirkningen» framstår ikke som reell. Det ser ikke ut til at en har mulighet til å velge en annen type hjelp enn det som befinner seg i pakken.” Les Teiens innlegg her.

2015-08-22. NRK har en sak om rask behandling av tvangstanker. Sentral i saken er psykolog Bjarne Hansen ved Kronstad distriktspsykiatriske poliklinikk i Bergen. Saken kobles til pakkeforløp. «Behandlingen Linn-Tove og mange andre har fått ved Kronstad DPS, representerer et allerede godt eksempel på at regjeringens planer om standardiserte utredningsforløp kan fungere», mener Hansen i saken.

2015-09-09: De ulike politiske partiene uttaler seg til Norsk Psykiatrisk Forening om pakkeforløp. Les uttalelsene her.

2015-09-11: Erna Solberg promoterer pakkeforløp i Adresseavisen. ”Det er for mange tilfeldigheter i dag. Det er viktig at det ikke blir begått logistikkfeil”, sier Solberg blant annet. Les artikkelen her, bak betalingsmur.

*2015-09-11: Legene Henrik Vogt og Andreas Pahle skriver kronikken ”Likeverd på samlebånd” i Morgenbladet der de kritisk analyserer Høyres retorikk og tankegrunnlaget bak pakkeforløpene. De skriver: ”Regjeringen vil standardisere psykisk helsevern med pakkeforløp og selger det inn som likeverdig behandling. Selve ideen om hva det vil si å hjelpe står på spill.”Kronikken deles (ifølge linktally.com) rundt 3000 ganger på Facebook i løpet av en uke og starter en større debatt. Les kronikken her.

2015-09-12: Adresseavisen publiserer et intervju med Henrik Vogt og Andreas Pahle. “Pakkeforløpene har mer å gjøre med Toyota enn humanistisk psykiatri,” sier de. Sentralstyremedlem Ragna Vorkinnslien i Mental Helse Ungdom er også intervjuet. Les intervjuene her.

2015-09-13: Helsepolitisk talsperson Tone W. Trøen (H) reagerer i Adresseavisen på Vogt/Pahles kronikk/intervju. Trøen mener det er feil at regjeringen har latt seg inspirere av industri og næringsliv. – Jeg opplever ikke det. Det kan hende fagfolk ikke liker begreper som standardisering og pakkeforløp, men jeg håper de ser verdien av at pasientene blir fornøyde. Les saken med Trøen her.

2015-09-15: Organisasjonen Mental Helses ved landsleder Dagfinn Bjørgen uttaler seg positiv til pakkeforløp til tross for at mesteparten av deres innlegg i Dagens Medisin handler om uavklarte spørsmål og innsigelser. Mental Helse oppfordrer helseminister Bent Høie til å svare på tre nøkkelutfordringer: 1) Pasientens rett til å velge pakkeforløp og skifte forløp utfra endring i diagnose. 2) Pasientens rett til å skifte behandler når relasjonen ikke fungerer, og hvordan sikre at dette ikke påvirker personens rettighet til pakkeforløp og behov for utvidelse av antall behandlingstimer. 3) Pasientens rett til lengre, nødvendig behandling og sykehusets mulighet for å gå ut over de ressursrammene som er angitt i pakkeforløpets timer. Les Mental Helses innlegg her.

*2015-09-16: Som de første representantene for norsk psykiatri kommer psykiater Trond F. Aarre og psykolog Mehdi Farshbaf ved Nordfjord psykiatrisenter på banen med innlegget “Korthuset som ramlar i psykiatrien”. På Verdidebatt.no skriver de blant annet: “Styresmaktene har ein tosidig dagsorden – og dei to sidene går ikkje i hop. På den eine sida skal me ta utgangspunkt i kva den einskilde ynskjer, på den andre skal me følgje nasjonale retningsliner. (…) Dersom pakkeforløpa nøyer seg med å definere ventetider og skildre samhandlinga i helsetenesta, er alt vel. Men ein skal også standardisere behandlinga – ut frå diagnosar.” Les Aarre og Farshbafs innlegg her.

2015-09-16: Naresh Sugandiran spør: ”Pakkeforløp for psykisk helse – en helsepolitisk tragedie?” Les blogginnlegget her.

*2015-09-18: Helseminister Bent Høie svarer på Vogt pg Pahles kronikk ”Likeverd på samlebånd” i Morgenbladet under overskriften ”Ikke likt, men like godt”. ”De liker kanskje ikke ord som «standardisering» og «pakkeforløp», men at pasientene skal sikres et bedre og mer enhetlig tilbud enn i dag, det håper jeg også Vogt og Pahle ser verdien av,“ skriver Høie, som fastholder at standardiserte pakkeforløp er fullt forenlig med helhetlig behandling for den enkelte. Les Høies svar her.

*2015-09-21: Debatten om pakkeforløp får en ny omdreining da danske fagfolk melder deg på i Morgenbladet med erfaringer fra Danmark. De gjør det ettertrykkelig klart at erfaringene fra Danmark ikke har vært like uproblematiske der som Høyre har fremstilt det. Psykiater Torben Heinskou, psykiater Francisco Alberdi og psykolog Henning Jordet skriver blant annet: «Det hedder ikke længere ‹patienter› eller for den sags skyld ‹mennesker›, men ‹cpr-numre›. Hvis patienter skal tilbydes ekstra behandlingskontakt tales der ofte om «dobbelt-pakning», at dette får indflydelse på «kapacitetsparametre» osv. Humansproget som i behandlingssitutioner oftest indeholder empatiske sider og som kan have en emotionel forståelsesdimension er blevet erstattet af økonomiske og administrative termer.» Les de danske fagfolkenes erfaringer her. De har også senere fulgt opp med en artikkel i Ugeskriftet.dk her.

2015-09-22: Høyres helsepolitiske talsperson Tone W. Trøen svarer på psykiater Trond Aarre og psykolog Mehdi Farshbaf sitt innlegg på verdidebatt.no: Hun gjentar Høyres standpunkt: «Formålet med pakkeforløp i psykiatrien er ikke at tilbudet skal bli likt til alle pasienter, 
men det skal sikre at tilbudet til alle blir like godt» og fastholder at standardiserte pakkeforløp er fullt forenlig med individuell tilpasning, faglig autonomi og bruk av skjønn. Les innlegget her.

2015-09-22: Statsminister Erna Solberg holder tale på toppmøte på Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Hun sier blant annet: «Noen ganger er det enkleste faktisk det beste. Pakkeforløpene handler også om hvordan vi organiserer arbeidet. Som en sykepleier sa; «Det er ikke pasienten som er en pakke, men pasienten får en pakkereise, med egen reiseleder.»». Les innlegget her.

2015-09-23: Johan Nygaard, medlem av Helsetjenesteaksjonen, skriver i Morgenbladet: «De smarte kommunikasjonsrådgiverne forsyner hele veien politikerne med en faglig begrunnet retorikk som konsekvent beskriver de forskjellige tiltakene løsrevet fra den overordnede målstyringsideologien. Dette er et demokratisk problem. Derfor må fagfolkene hele veien både imøtegå den faglige begrunnede retorikken på en skikkelig måte, og samtidig vise sammenhengen med denne industrielle og markedsorienterte tankegangen – slik de danske psykiaterne gjør i sitt innlegg. Da blir kritikken gjenkjennelig for folk som lider under den samme målstyringen i andre sektorer.» Les hele innlegget her.

2015-09-24: I innlegget «Helseministerens uforstand» i Morgenbladet skriver lege Ketil Slagstad: «Det hele er i virkeligheten et hjelpesløst forsøk på å skape kontroll i en del av medisinen som ikke enkelt lar seg standardisere, samt en grov mistillit til fagpersoners autoritet i utøvelsen av sitt fag.» Les innlegget her.

*2015-09-25: I innlegget «Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering» hevder psykologene og forskerne Asle Hoffart og Sverre Urnes Johnson at det korrekte vitenskapelige synet er at psykoterapeuter ikke har noen ekspertise og at pakkeforløpene kan hjelpe de profesjonelle til å utvikle dette. «Det er en myte at standardisert behandling, som pakkeforløp, vil føre til mindre tilpasset behandling. Det som standardiseres, er de kunnskapsbaserte modellene. Selve behandlingen blir tilpasset i skreddersøm til pasienten,» skriver de. Les resten av innlegget her.

*2015-09-25: Samtidig som Hoffart og Urnes Johnson publiserer sitt innlegg, skriver psykolog Birgit Valla ved Stangehjelpen et annet innlegg i samme avis som reflekterer et ganske annet syn på humanisme i psykiatri og som samtidig forklarer forskjellene mellom hennes og deres innlegg: «Problemet er at det lever to kulturer innenfor vårt felt, og vi prøver å omfavne begge. Den ene kulturen, den humanvitenskapelige, er opptatt av å forstå mennesker og hvordan vi tolker verden rundt oss. Den andre kulturen, den naturvitenskapelige, har som ambisjon å forklare atferd (diagnoser), med sikte på prediksjon og kontroll. Dette skaper en kunnskapsmessig motsetning som skaper mye strid i feltet, og fagmiljøene klarer ikke å håndtere disse motsetningene. Ofte er man heller ikke bevisst i hvor stor grad dette vil påvirke praksis. Les hele innlegget «Det er greit å ta feil» her.

2015-09-28: Psykolog Farshbaf og psykiater Aarre svarer igjen på Tone W. Trøens (H) sitt tilsvar til dem på Verdidebatt.no. De skriver: «Vi kommer ikke utenom at kjernen i pakkeforløp er standardisering, ikke kun av ventetid, men også av innhold, varighet av behandling og ­behandlingsmetodikk.» Les hele innlegget her.

2015-10-02: Psykiater Marianne Mjaaland finner mye å være kritisk mot i Vogt/Pahles innlegg «Likeverd på samlebånd» og etterlyser «mer substans, mindre luft» i faget. Les innlegget her.

*2015-10-02: Samtidig viser førsteamamanuensene Erik Stänicke, Hanne Weie Oddli, Margrethe Seeger Halvorsen og Kirsten Benum ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo til forskning på psykoterapi som ikke støtter pakkeforløp. De avviser med det resonnementet til Hoffart og Urnes Johnson. Les innlegget her.

*2015-10-07: Birgit Valla, psykolog og gründer ved Stangehjelpa og Scott D. Miller, Ph.D og grunnlegger av The International Center for Clinical Excellence skriver i Dagens Medisin: «Behandlingslinjer eller pakker for bestemte diagnosegrupper er en annen fristende innfallsvinkel. Dette skal angivelig sikre at behandlingen folk får har samme kvalitet uavhengig av hvor de får den. Vi vet imidlertid at trofasthet mot en behandlingsmodell ikke er relatert til resultater. Tvert imot ser det ut til at de terapeutene som holder seg til modellen, får dårligere resultater. Det er de terapeutene som fleksibelt leverer en behandling, som får de beste resultatene.» Les hele innlegget her.

*2015-10-07: Blir standardiserte pakkeforløp «gavepakker eller drittpakker til den norske befolkningen»? Psykolog Marit Selnes ved Tiller DPS skriver innlegg på hjemmesiden til «The international society for psychological and social approaches to psychosis (ISPS)». Hun tar forklarer grundig ulemper og muligheter ved pakkeforløp. Les hele innlegget her.

2015-10-07: Sosialpsykolog Heidi Tessand skriver om sitt møte med helseminister Bent Høie der de diskuterte standardisering. «Høie var klar over at forskningen som viser at relasjonen mellom pasient og terapeut, samt faktorer i livet utenfor terapirommet, spiller en større rolle for utfall i terapi enn metode og teknikk, og at det er tre «stolper» i vår yrkesutøvelse. Høie lurte på hvorfor så mange fagfolk var skeptiske til standardisering.» Innlegget innebærer en påstand fra om at det er politikere som kjenner «kartet», mens fagpersoner kjenner «terrenget». Denne påstanden er kontrolversiell da profesjonalitet nettopp kan fortolkes som det å kjenne «kartet». Les hele innlegget her.

*2015-10-09: Hva har lærerne til felles med det leger og psykologer opplever med pakkeforløp? De har i lengre tid blitt styrt av aktører utenfor klasserommet/behandlingsrommet via standardiserende verktøy. I dag strever politikere med å gjenreise lærernes status. – En forutsetning for gode helsetjenester er gode helsearbeidere. Pakkeforløp i psykisk helse kan føre til at legeyrket og psykologyrket vil gjennomgå den samme transformasjonen som læreryrket, skriver professor i sosialpsykologi Tor-Johan Ekeland og professor i allmennmedisin Anna Luise Kirkengen. Les kronikken i Morgenbladet her.

2015-10-09: Professor i psykologi Asle Hoffart og psykolog Sverre Urnes Johnson hevder i et tilsvar til psykologene Stänicke, Oddli, Seeger Halvorsen og Benum at pakkeforløp støttes av forskning. De viser i så måte blant annet til at en type terapi (kognitiv atferdsterapi) i en studie i snitt ble vist å være mer effektiv ved sosial angst enn en annen (psykodynamisk terapi). Les hele teksten her.

2015-10-09: LPP, forening for pårørende i psykisk helsevern, kommer med et referat fra et seminar helseminister Bent Høie har arrangert om pakkeforløpene. LPP uttaler seg sterkt positive fordi pakkeforløp i Danmark betyr at pårørende skal involveres obligatorisk. Det har til nå vært noe uklart hvem som har vært Bent Høies norske, faglige rådgivere i denne saken. På møtet skal imidlertid psykolog Bjarne Hansen (som også tidligere har uttalt seg positiv til pakkeforløpene) og hans kollega Arne Strand i Ananke (Norsk forening for tvangslidelser) ha orientert om sine erfaringer. Tvangstanker kan teoretisk være en type lidelser som egner seg godt til standardisert behandling, spesielt med kognitiv atferdsterapi. Hansen er tidligere kjent fra programmet «Psyk forandring» på TV3. Det er ingen referanser til kritiske røster i referatet som kan leses her.

2015-10-16: Tenk deg at du aner du er homofil, har problemer med å erkjenne det, frykter reaksjonene fra dine nærmeste. Hva hvis problemene dine springer ut av denne belastningen? Hva er da korrekt diagnose, hvilken pakke skal du ha? Hvor mange timer nøyaktig? Psykologspesialist Else-Marie Molund gir et eksempel på at helseproblemer ofte springer ut av et større problem i livet og ikke kan reduseres til enkeltdiagnoser og behandles standardisert. Les innlegget her.

2015-10-16: Psykologspesialist Birgit Valla er blant dem som støtter en underskriftkampanje mot pakkeforløpene startet av brukere.

*2015-10-19: I Dagens Medisin presenterer fagdirektør i Helse Midt-Norge, Kjell Salvesen, pakkeforløp for psykoser som regionen har utarbeidet nå allerede før Høie lanserte ideen. Saken illustrerer tankegangen bak pakkeforløpene godt. En hovedmotivasjon har vært «vesentlige kostnader fra behandling av psykosepasienter». Samtidig omtaler han pakkene som en «kvalitetsreform» idet den skal gjøre at alle med psykosediagnose behandles «likt» (få vekk variasjon i behandlingen) og utføres med sjekklister etter retningslinjer fra Helsedirektoratet. – Det kan ikke være sånn at én får medikamentell behandling, mens én annen får ti år psykoterapi for samme lidelse. Dere (fagfolkene i salen, journ. anm) må bli litt mer enige om hva innholdet skal være i behandlingen, sier Salvesen. Fokuset er på å gjøre behandlingen målbar og kontrollerbar fra utsiden av behandlingsrommet. Les hele saken her.

*2015-10-23: Tidligere Ap-politiker og klinikkleder Kathinka Meirik i Helse Nord-Trøndeland, Kathinka Meirik, skriver kronikk i Adresseavisen. Tankegangen reflekterer den som ligger bak pakkeforløpene generelt: Ifølge Meirik oppleves det pinlig for henne som klinikkleder at hver enkelt pasient ikke får ett klart, standardisert svar. Les innlegget her.

*2015-10-27: Ideen om pakkeforløp bygger på overforenkling og reflekterer ikke hvordan behandlingen virker, skriver spesialist i klinisk familiepsykologi Gøril Westborg Smiseth i Nordlys. Les hele innlegget her.

2015-11-02. Psykiater Dag Coucheron skriver i Dagens Medisin: «Det kan ikke sies ofte nok: En psykiatrisk pasient må behandles som et menneske, ikke som en pakke eller en diagnose.» Les innlegget her.

*2015-11-08: Helseminister Bent Høie skriver innlegget «Pakk opp da vel!» i Psykologtidsskriftet. Ligger bak betalingsmur her. Her er faksimile av et par utdrag:

*2015-11-09: Sigrid Ramdal, styremedlem i Norsk forening for psykisk helsearbeid, ber i Dagens Medisin om at helseminister Bent Høie (H) trekker forslaget om pakkeforløp. Hun hevder pakkene og det at diagnoser utløser spesielle, tidsbestemte standardforløp bryter med flere års arbeid med å forbedre psykisk helsevern, med tanken om pasienter behandles som helhetlige personer, kamp mot fragmentering. Les hele innlegget her.

*2015-11-13: Regjeringen ved helseminister Bent Høie varsler at den vil innfører pakkeforløp i rusomsorgen fra 2020 etter mal fra kreftomsorgen. Beskjeden kommer i en setning i en pressemelding som kan leses her.

2015-12-15: Sigrid Ramdal, styremedlem i Norsk forening for psykisk helsearbeid følger opp med innlegget
http://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/12/15/mer-standardisering-gir-ikke-mer-brukermedvirkning/

2015-11-16: Gunn Helen Kristiansen, skriver innlegget «Pakkeforløp ved psykotilstander» i Dagens Medisin.  Les hele innlegget her.

2015-11-20: Artikkel ved Per Halvorsen på psykologforeningen.no. Her intervjues fagsjef i Psykologforeningen Anders Høstmælingen sier uforklarlig stor variasjon er velkjent i psykisk helsevern, men presiserer at «for at pakkeforløp skal bli mer enn «one size fits all», må noen viktige forutsetninger ligge til grunn: Det må tas hensyn til individuelle variasjoner. Det er viktig at Regjeringen svarer på hvordan den vil sikre at bedre pasientflyt ikke går på bekostning av pasienters behov for individuelt tilpasset behandling og ulike ressursbehov».

*2015-12-03: Psykologspesialist Svein Alfarnes skriver innlegget «Hva skal vi med pakkeforløp i psykisk helsevern» i Psykologisk.no. Innlegget er en gjennomgang av debatten med flere referanser og noen personlige vurderinger. Hans hovedpoeng er ellers å integrere pakkeforløp med såkalt BHL-metodikk for å bevare fagfolks autonomi og kreativitet. Les hele innlegget her.

2015-12-04: Sosialpsykolog Heidi Tessand skriver innlegget «Drømmepakken» i Morgenbladet. Innlegget er et forslag om å putte svært mye av det som kan inngå i en helhetlig tilnærming til barns problemer eller «behandlerkunst» inn i en standardisert pakke. Les hele innlegget her.

*2015-12-06: Norsk psykologforening holder møte på Litteraturhuset. De begrunner sin konklusjon «Det er grenser for standardisering» veldig klart og tydelig. Les referat her.

2015-12-07: Eva Biringer, forskere på forskar i Seksjon for forsking og innovasjon, Helse Fonna HF og leder i European Pathway Association og Miriam Hartveit, PhD-stipendiat i Seksjon for forsking og innovasjon, Helse Fonna, skriver innlegget «Ja til et betre tjeneste». De forsker til daglig på standardiserte behandlingslinjer. De mener pakkeforløpene er å sammenligne med en «huskeliste». Les innlegget i Dagens Medisin her.

*2015-12-15: Universitetslektor og erfaringsformidler ved Universitetet i Agder, Gunnhild Ruud Lindvig, skriver et både personlig og vitenskapsteoretisk innlegg. «Erna sier: «Se til Danmark!». Da jeg leste innholdet i pakken som min diagnose ville gitt meg i Danmark, gråt jeg. Den inneholdt ingenting av det som har hjulpet meg mest til et meningsfullt og ressurssterkt liv.» Les hele innlegget her.

2015-12-15: Leder i Tidsskrift for Den norske legeforening tar for seg pakkeforløp her.

*2015-12-22: De danske psykiaterne Torben Heinskou og Francisco Alberdi skriver på bakgrunn av den norske debatten en kronikk i det danske Ugeskriftet for leger. Kronikken gir erfaringer for hvordan det har gått i Danmark med pakkeforløp. De skriver: «Men pakkerne er først og fremmest et vigtigt effektiviseringsværktøj, og spørgsmålet er, om denne styrkelse kan opveje de omkostninger, som pakkerne har haft mht. øget kontrol, mindre fagbaseret fokus og mere discounttænkning blandt behandlerne. Det er ikke særlig befordrende, hverken fagligt eller menneskeligt, hvis man på grund af tidspresset glæder sig over, at patienterne udebliver fra terapien, når man ved, at ustabilitet netop er et af kernesymptomerne i deres lidelse. Det er tæt på uetisk.» Les kronikken her.

2015-01-08: I kjølvannet av at en 13-åring dør tragisk i Valdres, blir helseminister Bent Høie spurt av P4 om hva som skal gjøres for unge med spiseforstyrrelser. Høies svarer med å vise til at det skal komme et pakkeforløp for spiseforstyrrelser. – Jeg er klar over at mange av de som er syke og deres pårørende opplever at den hjelpen de får ikke hjelper nok. Vi vil etablere et eget pakkeforløp etter modell av forløpene som allerede er etablert på kreftområdet, sier helseminister Bent Høie til P4 Nyhetene. Les saken her.

*2016-01-08: Dagens Medisin plukker opp en kronikk psykiaterne Torben Heinskou og Alberdi har skrevet i det danske Ugeskriftet for leger. Deres erfaring er at pakkeforløpene har gitt mindre fagbasert fokus og mer effektivitetstenkning samtidig som de har gitt tidsrøvende administrasjon og det er blitt et suksesskriterie å avslutte behandlingen av pasienter så hurtig som mulig. Samtidig kommer Anne Kristine Bergem, leder for Norsk psykiatrisk forening, for første gang på banen offentlig og sier de danske psykiaterne målbærer mye av den samme skepsisen som norske psykiatere har til pakkeforløp i psykisk helsevern. – Norsk psykiatrisk forening har aldri vært med i vurderingene av om pakkeforløp i psykisk helsevern er en god idé, dette ble presentert som noe som allerede var bestemt fra sentrale helsemyndigheters side, sier Bergem. Les hele artiklen her.

2016-01-12: Dagens Medisin melder at Høyres statssekretær Anne Grethe Erlandsen ikke vil vente med pakkeforløp til danskene har kommet med sin evaluering. Les artikkelen her.

*2016-01: Sykepleien har et spesialnummer om pakkeforløp. Det inneholder blant annet et intervju med danske Katrine Meiner som har en opplevd behandling i et pakkeforløp. Hun følte seg sviktet og forteller: – Jeg ønsket meg individuell terapi. Jeg hadde 4–5 møter med psykiater, og da handlet det om medisin. Jeg etterlyser et mer helhetlig syn på mennesket. Mine kognitive vansker, som å huske, planlegge og konsentrere, ble neglisjert og avfeid som bivirkninger. Jeg savnet å få mer hjelp til å forstå hva som skjer, slik at jeg kan håndtere det. Katrine Meiners største ankepunkt mot pakkerforløpet er at det ikke er individuelt nok. Folk er ulike, også de med psykiatriske diagnoser. Hun ser at det kan være bra for noen å få struktur på hva som skal skje, men for de fleste vil 18 timer uansett være altfor lite. – Jeg hadde vært syk i 10 år før jeg fikk pakkeforløpet, så jeg kjenner sykdommen og triggerpunkter. For noen som får en diagnose for første gang, og så skal rett i pakkeforløpet, kan det bli for hektisk og skjematisk. Det er egentlig ikke realistisk. LES hele spesialnummeret her (fra s. 24) her.

2016-02-02: Psykiater Eva Biringer og sykepleier Miriam Hartveit, forskere ved Helse Fonna som spesialiserer seg på Pathway-forskning (altså forskning på standardiserte løp i helsetjenesten) svarer på Sigrid Ramdals innlegg fra november 2015. De fremlegger evidens for det de kaller pakkeforløp og understreker troen på at det som regnes som «beste praksis» kan og bør standardiseres. LES hele innlegget her.

2016-02-08: Psykiater Dag Coucheron gjentar i Dagens Medisin et kjernepoeng i debatten om pakkeforløp: «Så vidt jeg kan forstå, går de aller fleste innleggene (som er positive til pakkeforløp, Henrik Vogts.anm) ut ifra det såkalte «faktum» at vi i psykiatrien står overfor klart definerte sykdommer. Dette er hva hele diskusjonen har som utgangspunkt. Slik jeg ser det, er dette kardinalfeil nummer én.» LES artikkelen her.

*2016-02-19: Leder i psykologforeningen, Tor Levin Hofgaard, skriver på sin blogg i Dagens Medisin et sentralt innlegg i debatten som baserer seg på den innsikten foreningen har skaffet seg til nå, blant annet ved research på «danskepakkene», og som sier noe om hva Psykologforeningen og Legeforeningen vil si til Helsedirektoratet om pakkene. Han om hvordan behandlingen i psykiatrien må være fleksibel og ta høyde for individuell variasjon samtidig som den er etterprøvbar. I sin argumentasjon bruker han også legekunstens gamle mantra: «Derfor blir det like viktig å vite hva som kjennetegner personen med diagnosen, som å vite hva slags diagnose den har.» Han skriver også: «Når dette er rammebetingelsene, må ikke forløpene som utvikles basere seg på en logikk hentet fra en enklere virkelighet. Dette har vært utgangspunktet for innspill som Norsk psykologforening og Legeforeningen i fellesskap nå gir til Helsedirektoratet, som i disse dager utformer det som skal bli innretningen på forløpene regjeringen har lovet.» LES hele innlegget her.

2016-02-26: Psykologspesialist og ph.d., Per Håkan Brøndbo ved RKBU Nord, Universitetet i Tromsø –Norges arktiske universitet. Brøndbo skriver: «Det mangler evidens for at danske pakkeforløp er effektive. Det er sprikende opplevelser av pakkeforløpsmodellen i Danmark. Norsk psykiske helsevern for barn og unge er imidlertid per i dag ikke i en posisjon der behandlingen er så rask og god for alle pasienter at vi kan lene oss tilbake og vente på danske evalueringer, eller tryggere og bedre evidensgrunnlag for å handle.» LES hele innlegget her.

2016-02-26: Sigrid Ramdal, styremedlem i Norsk forening for psykisk helsearbeid svarer Eva Biringer og Miriam Hartveit. Hun spør: «Hvorfor skulle vi ta sjansen på en så omdiskutert løsning som pakkeforløpene er – på et så stort og viktig felt som psykisk helse? (…) Det er åpenbart at det er behov for forbedringer i psykisk helse-feltet. Vi i Norsk forening for psykisk helsearbeid mener imidlertid at drastiske endringer i et stort system krever en god problembeskrivelse, der både brukere, pårørende og fagfolk – også dem på gulvet – må involveres i å definere utfordringene, for deretter å drøfte mulige løsninger. Altså ikke slik som nå, der innføring av pakkeforløp er vedtatt på kort tid, til tross for store protester. En slik prosess innebærer verken reell brukermedvirkning eller «fagfolk-medvirkning». Les hele innlegget her.

*2016-03-16: Dagens Medisin dekker Psykiatriveka og bruken av pakkeforløp som allerede er brukt i psykiatrien i Nord-Trøndelag. Psykiater Kathinka Meirik og Peter Treufeldt, som har ledet arbeidet med pakkeforløp i Danmark, er intervjuet. I Nord-Trøndelag er det utarbeidet standardpakker for diagnosene ADHD, psykose og bipolar lidelse. Meirik er positiv, men uttaler blant annet at «fastlegene ønsker seg forløp etter funksjon og ikke diagnose når de skal henvise til oss». Treufeldt uttaler, på tross av at det ikke har vært en grundig evaluering i Danmark, at «Kvaliteten har blitt løftet på den måten at man får noenlunde samme behandling i hele landet, og det er et kjempeframskritt». Han fikk da motbør av Tordis Sørensen Høifødt, styremedlem i Norsk psykiatrisk forening, som uttaler: – Styret har vært i København, og der fikk vi beskrevet en ganske annen virkelighet. Mange hadde hatt et positivt utgangspunkt, men etter å ha erfart driften, var de alvorlig bekymret for fagligheten. Dette gjorde sterkt inntrykk på oss, og vi ble opptatt av å ikke kopiere Danmark ved innføring av pakkeforløp.» Les hele artikkelen her.

* 2016-03-16: To danske doktorgrader med kvalitativ forskning tyder på at pakkene i Danmark byr på betydelige problemer. Sykepleier Camilla Blach Rossen og ph.d.-studerende og cand.psych Rebecca Savery Trojaborg står bak forskningen. Les om forskningen her.
I saken sier de blant annet følgende:
– »De patienter, der allerede har været igennem systemet gentagne gange, og som oplever, at deres hverdagsliv er voldsomt påvirket af symptomerne, kan blive meget frustrerede over at få besked om, at de ikke har den pakkespecifikke sygdom, og at de nu må vende tilbage til deres egen læge, som eventuelt igen kan henvise til videre udredning,« påpeger Camilla Blach Rossen.
– «Et andet dilemma opstår, hvis en person har to forskellige diagnoser, da man kun kan blive henvist til én behandlingspakke ad gangen.
»Hvis en patient for eksempel lider af både angst og depression, kan vedkommende ikke behandles for begge dele på en gang. Så må behandlerne vurdere, hvilke symptomer der er mest behandlingskrævende og sætte den matchende behandlingspakke i gang – eksempelvis depressionspakken. Dernæst skal patienten tilbage til egen læge, blive genhenvist til psykiatrien og have tildelt en angstpakke,« forklarer Rebecca Savery Trojaborg.»
– Behandlerne oplever eksempelvis, at de ikke kan få deres fulde faglighed i spil, fordi udredningspakkerne dikterer, at de kun må se på en meget lille del af patienten.
– »Centrene skal organisere deres arbejde, så de får et bestemt antal nye patienter igennem per år. Behandlerne peger på, at der er kommet mere fokus på produktion end på egentlig behandling,« forklarer Rebecca Savery Trojaborg og tilføjer:
»Pakkernes rammesætning er ikke valgt ud fra evidens, men ud fra ressourcer – hvordan ser økonomien ud, og hvordan ser personaleressourcerne ud. Psykiatrien skal behandle moderate og svære patienter, men spørger du behandlerne, fortæller de, at behandlingspakkerne primært virker hos patienter, der har lette til moderate depressioner, og som er motiverede og mentalt forberedte på at indgå i behandlingen,« siger Rebecca Savery Trojaborg.

*2017: Pakkeforløp for psykisk helse og rus legges ut på høring av Helsedirektoratet med frist 1. oktober 2017. Les høringsnotat her.

2017-08-07: Høyre lover pakkeforløp for CFS/ME og komplekse smertetilstander. Les her. Og her.

*2017-08-29: Under overskriften «Psykiatriske diagnoser i fritt fall» gjenopptar psykiater Marianne Mjaaland debatten om pakkeforløp i psykiatri i Morgenbladet. Mjaaland ser ut til å endre sitt standpunkt fra 2015, og skriver nå: «Pakkeforløpene definerer både ressurser og tidsbruk. Og de har diagnosekategorier som forutsetning. Derfor er det lett å forstå at pakkeforløp i psykisk helsevern skaper panikk. Det vil kreve enten at denne grunnleggende diskrepansen avsløres eller at faget fortsetter å stikke hodet i sanden. Man kan undre seg over myndighetenes hensikt med å tre pakkeforløp nedover psykisk helsevern. Det kan knapt tenkes et fagfelt som i mindre grad egner seg.» Les hele teksten her.

*2017-09-22: Professor i psykiatri, Sigmund Karterud, skriver under overskriften «Diagnoser og mentale lidelser» at diagnoser har sine begrensninger, men at pakkeforløp likevel kan ha en pragmatisk funksjon: «Det er ikke umiddelbart gitt at pakkeforløp vil forsterke medikaliseringstendensen i samfunnet. Det viktigste fordelen med pakkeforløp er at folk får rett på utredning og behandling av høy standard, uavhengig av hvor i landet de bor.»

2017-09-29: Psykiater og forfatter Marianne Mjaaland svarer Karterud og mener at «med dagens diagnoser kan «pakkeforløp» sementere en ulik og dårlig tilpasset praksis». Les innlegget her.

2017-10-06: Psykiatriprofessor Sigmund Karterud svarer Mjaaland under overskriften «Mer tåke uten diagnoser» og understreker at «diagnostiske kategorier kan ha mange svakheter ved seg, og mange er overflødige. Men det er ingen løsning å erklære alle ubrukelige.» Les innlegget her.

2017-10-13: Psykiater Mjaaland svarer igjen Karterud i Morgenbladet under overskriften «Psykiatri i spagat». Les innlegget her.

*2017-10-28: Medisinsk filosof, Bjørn Hofmann, følger opp innleggene fra Mjaaland og Karterud og skriver: «Det største problemet med pakkeforløp i psykiatrien er likevel ikke det vaklende diagnostiske grunnlaget – at pakkene er myke og ikke harde, som i somatikken. Det er at mennesker gjøres til pakker». Les hele innlegget her.

2017-12-11: I artikkelen Håp og hardt arbeid i en pakke skriver fagdirektør i Bergensklinikkene, Kari Lossius. «Vi har fått pakker innen kreftbehandling, og både politikere og helsearbeidere snakker i dag om pakkeforløp med den største selvfølgelighet. I sommer kom turen til psykisk helse og rusfeltet».

2017-12-12: Helsedirektoratet sender ut de første diagnosespesifikk pakkeforløpene på høring:
* Spiseforstyrrelser hos barn og unge.
* Tvangslidelser hos voksne, barn og unge.

2018-09-12: Dagens medisin rapporterer om lansering av tre nye pakkeforløp i Norge. Disse er ikke diagnosespesifikk: Utredning og behandling barn og unge, Utredning og behandling voksne, Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB).
Helsedirektør Bjørn Guldvog gjentar en tanke om pakkeforløpene både skal skal sikre «likeverd» (standardisering) og persontilpansning (brukerorientering):  «Det handler om hva som skaper den gode opplevelsen for pasientene. (…) Det dreier seg også om å få bort den uønskede variasjonen; det som skyldes at helsetjenesten håndterer pasientene ulikt. Pasientens behov og ønsker skal styre prosessen». Og: «Pakkeforløpene er et rammeverk, men alle pasienter har ulike behov og forløpene skal tilpasses den enkelte pasient». Les saken her.

2018-10: Pakkeforløpene lanseres. Tidsskrift for Norsk Psykologforening har flere artikler. I artikkelen «Langt unna danske pakker» skriver Per Olav Solberg blant annet: De norske pakkeforløpene innenfor psykisk helse og rus skal gi psykologene stor behandlingsfrihet. Var frykten for danske tilstander ubegrunnet? Artikkelen er dog kun basert på ett bestemt pakkeforløp: «Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge» og ikke de diagnosespesifikk pakkeforløpene som er ventet.  Han refererer også til Henrik Vogt og Andreas Pahle artikkelen med tittelen «Likeverd på samlebånd», publisert i Morgenbladet, i september 2015, som startskuddet for den norske pakke-debatten. Les hele artikkelen her.

2018-10: Pakkeforløpene lanseres. Psykologspesialist og filosof Vigdis Wie Torsteinsson intervjues i Tidsskrift for Norsk Psykologforening.Selv om Torsteinsson gikk inn i arbeidsgruppen med en god del motforestillinger, ikke minst med bakgrunn i debatten knyttet til de danske pakkeforløpene, mener hun prosessen har vært god og at fagfeltet har fått gjennomslag for sine synspunkter i det ferdige forløpet. – Pakke­forløpene forplikter oss til å være orientert om oppdatert forskning. Les hele artikkelen her.

2018-10: Pakkeforløpene er her: I oktober-nummeret av Psykologtidsskriftet skriver professor Tor Johan Ekeland: «Når nå redaksjonen i Psykologtidsskriftet har bedt meg om å kommentere oppslaget om «utpakking» av det første forløpet innenfor rus og psykisk helse, er min første reaksjon at debatten har virket, så sant fremstillingen av hva det hele går ut på, står til troende». Samtidig skriver han: «Trolig blir dette et steg videre i den retning offentlig sektor har gått siden den nyliberale moderniseringen begynte på 80-tallet: økt byråkratisering». Les hele artikkelen her.

—-

Dansk debatt om pakkeforløp

I Danmark har det tidligere vært en mindre offentlig debatt om pakkeforløpene, men ikke så omfattende som den vi allerede har hatt i Norge.

Relevante sider for å sette seg inn i danskenes pakkeforløp i psykiatri er:

• Det danske Sundhedsministeriet sin rapport fra 2014, «Ligeværd – nyt fokus for indsatsen for mennesker med psykiske lidelser«. Her omtales pakkeforløp for eksempel under overskriften «En ligeværdig behandling»: «Regionernes arbejde med kliniske retningslinjer, kliniske databaser, pakkeforløb, shared care og brug af ny teknologi løfter kvaliteten i behandlingen til et højere og mere ensartet niveau.»

• Danske regioners rapport «Kvalitet i psykiatri» fra 2011.
• Danske regioners nettside om pakkeforløp «Pakkeforløb i psykiatrien».
• Region Hovedstadens side «Baggrund og formål med pakkeforløb.
• Konsulentselskapet Deloitte har laget et en dansk rapport, «Analyse av kapacitet i psykiatrien» som omtaler pakkeforløp. Her heter det blant annet: «I forhold til effektiv opgavetilrettelæggelse er det samtidig forventningen at de kommende pakkeforløb (…) vil medføre effektiviseringsgevinster, fordi det vil skabe mere ensartet behandlingspraksis og sætte fokus på bedste praksis for behandlingsadfærd. I enkelte regioner er det blevet påpeget, at pakkefor- løbene lægger op til en større grad af lægeanvendelse, end disse regioner i praksis bruger. Det vil sige, at der muligvis kan gennemføres den nødvendige behandlingsindsats uden så forholdsmæssigt stort brug af læger, som pakkerne tilskriver. Pakkeforløbene vil formentlig medføre et paradigmeskift, der på sigt kan gøre op med den individuelle tilgang til behandling, der i vid udstrækning kendetegner psykiatrien. Dette har også været blandt resultaterne ved leanoptimering (…)».
• Foredrag ved de danske pakkeforløpenes sentrale pådriver, psykiater Peter Treufeldt.

 

2012: Lotte Ahrensbach, Simon Heide Petersen, Ulla Østergaard og Mads Greve Haaning, psykologer og tillitsrepresentanter i Region Hovedstadens Psykiatri skriver innlegget «Mast under bundlinjen» der de er kritiske til pakkeforløpene og styringsmodeller fra næringslivet. Les artikkelen her.

2012-02-15: Pakkeforløb giver psykiatere mindre selvbestemmelse. Les artikkel i Dagens Medicin, Danmark her. Pakkeforløb omtales spesielt fra s. 13.

2012-06-26: Danske helsemyndigheter lanserer pakkeforløp på nasjonalt plan. Les artikkel i Dagens Medicin her.

2012-11-22: Dansk Psykiatrisk Selskab advarer mod, at regionernes indførelse af pakkeforløb for ni ikke-psykotiske sygdomme kan skabe trængsel i hospitalspsykiatrien og gå ud over kernepatienterne. Les artikkelen her.

2012-11-30: Ledende psykiatere anført av Peter Treufeldt, som har vært sentral i innføringen av pakkeforløp i Danmark, avviser kritikk fra Dansk Psykiatrisk Selskab. “Psykiatere behøver ikke frygte, at pakkeforløb forringer behandlingen af de tungeste patienter”. Les innlegget her.

2013-10-19: Artikkelen ”Lægevidenskaben udfordres i psykiatrien” tar blant annet opp pakkeforløp i Information. Antropolog Charlotte Bredahl Jacobsen mener at »Psykiatrien har kæmpet en anerkendelseskamp – som også er en kamp om ressourcer. I den proces har psykiatrien styrket en sygdomsforståelse, der matcher den, som findes på det somatiske område. Man har talt meget om at blive ligestillet med somatikken – ikke mindst økonomisk. Når man først har den tænkning, er det nemt også at overføre andre styrings- og kvalitetsforbedringstiltag fra somatik til psykiatri – pakkeforløb f.eks. Det er værd at reflektere over, om det entydigt er til patienternes bedste«. Les artikkelen her.

2013-11-21: Psykiater Susanne Feierskov med et kritisk innlegg i Ugeskrift for læger. “Hvad skal jeg sige til mine patienter, hr. direktør?” (Les artikkelen her, bak betalingsmur)

2013-11-26: Psykiatridirektør Martin Lund svarer på kritik fra Feierskov: “Pakkeforløb er et fyrtårn” (Les artikkelen her, bak betalingsmur)

2013-11-26: Psykiater Susanne Feierskov med nytt innlegg i Ugeskrift for læger: ”Evaluering udbedes”. (Les artikkelen her, bak betalingsmur).

2015 mars: Et blogginnlegg ved psykiater René Sjælland oppsummerer både positive og negative erfaringer ved pakkeforløp i dansk psykiatri. Han sier det ”likevel ikke har vært en pølsefabrik”, men peker også på problematiske sider. Les blogginnlegget (som helseminister Høie flere ganger har vist til som positiv erfaring fra Danmark) her.

*2015-12-22: De danske psykiaterne Torben Heinskou og Francisco Alberdi skriver en kronikk i det danske Ugeskriftet. Kronikken gir erfaringer for hvordan det har gått i Danmark med pakkeforløp. De skriver: «Men pakkerne er først og fremmest et vigtigt effektiviseringsværktøj, og spørgsmålet er, om denne styrkelse kan opveje de omkostninger, som pakkerne har haft mht. øget kontrol, mindre fagbaseret fokus og mere discounttænkning blandt behandlerne. Det er ikke særlig befordrende, hverken fagligt eller menneskeligt, hvis man på grund af tidspresset glæder sig over, at patienterne udebliver fra terapien, når man ved, at ustabilitet netop er et af kernesymptomerne i deres lidelse. Det er tæt på uetisk.» Les kronikken her.