Forsiden av Bergens Tidende 5. februar 2018
20.000 norske barn og unge får ADHD-medisiner. – Ny forskning viser at piller ikke virker på lang sikt, sier legene Henrik Vogt og Charlotte Lunde som vil ha debatt om medisinbruken.
Les denne artikkelen i Bergens Tidende her.
Av HENRIK VOGT og CHARLOTTE LUNDE
(Denne teksten ble først publisert som avsluttende innlegg i en større debatt i Tidsskrift for Den norske legeforening).
Vi takker for alle svar på vår kronikk. Vårt mål var å løfte frem og problematisere de siste kunnskapsoppsummeringene om AD/DH-behandling hos barn og unge.
Vi rettet oppmerksomheten primært mot evidensen for behandling med sentralstimulerende midler. Den amerikanske MTA-studien ble startet nettopp fordi man medisinerte på svakt grunnlag. Konklusjonen 16 år etter gir ikke grunnlag for å hevde at man har noen effektiv langtidsbehandling. Dette er ikke vår, men forfatterne av studiens konklusjon. Vi viser også til debattinnleggene fra Cochrane-rapportens hovedforfatter Ole Jakob Storebø.
Flere har i denne debatten også påpekt at kliniske erfaringer med bruk av sentralstimulerende midler avviker fra det studiene vi har referert til viser. Dette står ikke i noen motsetning til at resultatet av studiene bør debatteres i fagmiljøene.
Som et eksempel på et sterkt vitenskapelig fundament for dagens AD/HD-praksis, fremhever barnepsykiater Rune Lea en studie som i gjennomsnitt viste et marginalt mindre volum i ulike hjerneavsnitt ved AD/HD-diagnose. Som barnepsykiater Trond Velken er inne på, kan studien snarere leses som en illustrasjon på hvordan fundamentet svikter. Forfatterne av studien hevdet på grunnlag av sitt funn at ”AD/HD er en hjerneforstyrrelse” (1). Funnet var imidlertid svært uspesifikt – mange med AD/HD-diagnose har også større hjernevolumer, og det kan ikke brukes i diagnostikk. Det er heller ikke nødvendigvis uttrykk for noe sykt og sier lite om årsak. Forskernes overfortolkning skapte imidlertid store oppslag internasjonalt og formet slik ”sannheten” om AD/HD – også hos fagfolk (2).
Både overlege Kristin Bakke og psykolog Egil Midtlyng uttaler (slik fagfolk innen AD/HD-feltet ofte gjør) at AD/HD er en ”nevroutviklingsforstyrrelse”. Hva betyr egentlig dette? Hvilken psykiatrisk lidelse har egentlig ikke med sentralnervesystemets utvikling og funksjon å gjøre? De fremhever også at AD/HD har høy arvbarhet. Arvbarhet – hvor mye av variasjonen i et trekk som på befolkningsnivå kan kobles til genetisk variasjon – sier lite om årsakssammenhenger på individuelt plan og feiltolkes dessverre ofte som grunnlag for genetisk determinisme (3). Hva skulle det evolusjonære rasjonalet forøvrig være for at en stadig økende andel av befolkningen i dag har en nedarvet, kontekstuavhengig hjerneforstyrrelse?
Et lite utforsket spørsmål er også hva det gjør med barn og unges identitet og funksjon å få diagnosen AD/HD? En kunnskapsoppsummering som kom etter vår kronikk, fastslår at lite vites om dette sentrale spørsmålet etter tiår med medisinering (4). Dette er forskning som i liten grad er blitt prioritert. Det samme gjelder forskning på ikke-farmakologisk behandling.
Vi registrerer at flere av dem som svarer oss bruker et retorisk grep som dem som stiller spørsmål ved dagens AD/HD-praksis ofte møter: Vi bidrar til unødig polarisering og uroer pasientene. Vi mener dette er et svakt argument. Det kan ikke være slik at ”ubehagelig” kunnskap ikke skal løftes frem fordi det kan skape uro. Slik vi ser det bør studiene vi viser til i vår kronikk være kjent for både fagfolk og foreldre slik at de kan ta et kunnskapsbasert valgt for sin pasient eller sitt barn.
Flere fagfolk, deriblant Lea, er enige med oss i at oppfølgingen av barn og unge med diagnosen bør bli strammere slik at unødig medisinering unngås. Dersom kronikken hadde bidratt til at retningslinjene ble tydeligere på hvordan denne oppfølgingen skal skje, ville det vært et konstruktiv utfall av debatten vi har ønsket å reise.
Litteratur
1. Hoogman M, Bralten J, Hibar DP et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry. 2017;4(4):310-9.
2. Corrigan MW, Whitaker R. Lancet Psychiatry Needs to Retract the ADHD-Enigma Study. Mad in America. 15.4.2017. https://www.madinamerica.com/2017/04/lancet-psychiatry-needs-to-retract-…(22.2.2018)
3. Turkheimer E. Commentary: variation and causation in the environment and genome. Int J Epidemiol. 2011 Jun;40(3):598-601. doi: 10.1093/ije/dyq147.
4. Kemper AR, Maslow GR, Hill S et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Treatment in Children and Adolescents. Comparative Effectiveness Review Number 203. Durham, NC, USA: Duke Evidence-based Practice Center, 2018.
Mange barn risikerer å bruke ADHD-medisiner i årevis uten at noen vurderer effekten.
Av CHARLOTTE LUNDE og HENRIK VOGT
(Denne kronikken ble først publisert av NRK 26. januar 2018, les her. Den er basert på en lengre kronikk i Tidsskrift for Den norske legeforening, les her).
De siste årene har medisineringen av barn og unge med diagnosen ADHD økt sterkt. Da skulle man kanskje tro at forskning viser at dette har effekt – spesielt over tid. Men ifølge ferske oppsummeringer, er det svært lite forskning som kan forsvare at barn og unge bruker ADHD-medisiner over mange år, slik praksis er i dag.
ADHD er en mye debattert diagnose nettopp fordi bruken av sentralstimulerende medisiner til barn har hatt en eksplosiv økning de siste 20 årene. Enkelte er kanskje oppgitt over at pasienter stadig skal belastes med en diskusjon om diagnosen og medisineringen av den, når erfaring tilsier at både diagnosen og medisinene hjelper mange.
Men så lenge uro og oppmerksomhetssvikt er en av de mest diagnostiserte og medisinerte tilstandene blant barn og unge, må vi ha et kritisk blikk på behandlingspraksisen.
I medisinsk forskning gjør man såkalte kunnskapsoppsummeringer der man samler studier som har sett på én behandling for å vurdere om det er grunnlag for å si at den har effekt. En slik oppsummering fra det anerkjente Cochrane instituttet hadde nylig som mål å se på effekten av ADHD-medisinen metylfenidat (ritalin) til barn og unge.
Konklusjonen overrasket mange: “kvaliteten av tilgjengelig evidens er i øyeblikket så lav at vi ikke kan si sikkert om det å ta Metylfenidat vil hjelpe barn og unge med ADHD”.
Dette er oppsiktsvekkende når man tenker på det store antall barn over hele verden som får disse medisinene – og som ofte bruker dem over flere år.
Oppsummeringen sier også at det vitenskapelige grunnlaget heller ikke kan si noe om nytten av medisinering over tid. Av de 185 studiene man vurderte lå behandlingstiden i gjennomsnitt på 75 dager, hvilket gjør det umulig å si noe om langtidseffekten. Riktignok skriver forskerne også at medisinene kan redusere hyperaktivitet, impulsivitet og øke konsentrasjonsevnen på kort sikt. De fant heller ikke bevis for at metylfenidat øker risikoen for alvorlige bivirkninger når det blir brukt over en periode på seks måneder.
Konklusjonene er likevel tydelig: kunnskapsgrunnlaget for metylfenidat til barn og unge med ADHD er av så lav kvalitet at det er vanskelig å stole på disse positive funnene.
En annen fersk studie fra Folkehelseinstituttet i Norge viser at barn, særlig gutter, født i desember, medisineres oftere enn de som er født tidlig på året.
Forfatterne skriver i sin konklusjon at dette neppe kan forklares med biologiske mekanismer, og forskere bak lignende studier har antydet at man hos de yngste barna medisinerer umodenhet.
I fjor kom også en annen viktig studie. Den har fulgt en gruppe på over 500 personer med ADHD fra de var barn og inn i voksen alder, i en periode over til sammen 16 år. Denne studien er kalt MTA-studien og har vært viktig for dagens omfattende medisineringspraksis.
De første studiene fra MTA kom på slutten av 1990-tallet og viste nemlig god effekt av medisiner på kort sikt. Men nå 16 år senere konkluderer man med at lengre tids bruk av ADHD-medisiner kun er forbundet med redusert lengdevekst – og ingen reduksjon av ADHD-symptomer.
Vi som møter disse barna i helsetjenesten vet godt at uro og oppmerksomhetssvikt gir et høyt lidelsestrykk for dem dette gjelder, og at en diagnose ikke bare handler om medisinering, men også om støttetiltak og aksept for at man strever.
Dagens praksis er likevel at barna skrives ut fra spesialisthelsetjenesten når medikamentdosen er justert til antatt effekt, uten noen tydelig plan for oppfølging. Dermed risikerer mange barn og unge å bruke disse medisinene i årevis uten at noen vurderer om de har effekt.
Noen risikerer å plages av bivirkninger, og noen oppfyller kanskje ikke lenger kriteriene for diagnosen, uten at dette blir vurdert.
Internasjonalt pågår det også en debatt om hvordan man skal forstå ADHD, og om man rett og slett har håndtert og forstått diagnosen for snevert.
Sentrale internasjonale ADHD-forskere argumenterte nylig for at denne tilstandens sammensatte og komplekse årsaker krever en ny og mer helhetlig forståelse av hvordan vi skal behandle ADHD.
Det er en oppfatning vi støtter. Ut ifra de studiene vi her viser til er dagens praksis etter vår oppfatning ikke god nok.
Denne artikkelen ble først publisert av Tidsskrift for Den norske legeforening 22. januar 2018, les her. (Illustrasjon: Ørjan Jensen/Superpop)
Nye kunnskapsoppsummeringer viser over tid tynt kunnskapsgrunnlag for bruk av metylfenidat og amfetaminer i behandlingen av barn og unge med diagnosen AD/HD. Det bør få konsekvenser for helsetjenestens oppfølging og forståelse av disse pasientene.
Av: HENRIK VOGT og CHARLOTTE LUNDE
(Denne artikkelen ble først publisert av Tidsskrift for Den norske legeforening 22. januar 2018, les her).
De siste tre tiårene er det internasjonalt skjedd en omdiskutert, sterk økning av diagnostisering og medisinering av AD/HD (hyperkinetisk forstyrrelse, attention deficit/hyperactivity disorder) (1). Økningen tiltok i Norge i 1990-årene. Antallet barn og unge under 19 år som fikk AD/HD-medisiner her i landet økte videre fra 9 263 i 2004 til 18 681 i 2016 (2). Av disse brukte 16 662 amfetaminderivatet metylfenidat (Ritalin, Concerta m.fl.).
Denne økningen kan ikke forstås uten en underliggende sterk tro på farmakologisk intervensjon som effektivt tiltak. Nye publikasjoner tydeliggjør imidlertid at dokumentasjonen for behandlingseffekten er svak, spesielt når det gjelder langtidsbehandling (3–7).
Den såkalte MTA-studien (Multimodal Treatment Study of ADHD) er sentral for å forstå dagens kunnskapsstatus (3). Denne studien ble satt i gang i 1994 fordi behandlingen med sentralstimulerende midler var betydelig, mens kvaliteten på behandlingsstudiene var lav og deres varighet kort.
I studiens første fase ble 579 barn (7–10 år) fulgt i 14 måneder etter randomisering til fire ulike behandlingsgrupper (3). Gruppe 1: En spesielt systematisk farmakologisk intervensjon med månedlig spesialistoppfølging. Gruppe 2: En intensiv atferdsrettet behandlingspakke rettet mot hjem og skole. Gruppe 3: En kombinasjon av behandlingen i gruppe 1 og gruppe 2. Gruppe 4: «Treatment as usual» (vanlig behandling) i helsetjenesten, noe som ofte innebar mindre systematisk medisinering.
De seks endepunktene var voksenrapporterte AD/HD-symptomer, internaliserende og eksternaliserende symptomer og funksjonsmålene akademisk prestasjon, voksen-barn-interaksjon og sosiale ferdigheter overfor jevnaldrende.
De første resultatene fra MTA-studien viste i 1999 større reduksjon i AD/HD-symptomer i gruppe 1 og gruppe 3 (medisinering og kombinasjonsbehandling) enn i gruppe 2 og gruppe 4 (atferdsrettet behandling og «treatment as usual») (3). Tillegget av atferdsrettet behandling i gruppe 3 ga ingen statistisk signifikant bedring av symptomene i forhold til gruppe 1. Dette resultatet førte til stor medieoppmerksomhet og ble sentralt i rettferdiggjøringen av en omfattende medisineringspraksis utover på 2000-tallet (3).
Etter den første, randomiserte delen fortsatte imidlertid MTA-studien som en observasjonsstudie der man fulgte 500 barn og en kontrollgruppe på 300 barn i ytterligere 14 år. Det sentrale funnet her er at den overlegne effekten som systematisk medisinering hadde hatt de første 14 månedene, forsvant i løpet av de to neste årene (3, 8). Påfølgende analyser viste at kombinasjonsbehandlingen i gruppe 3 var overlegen når det gjaldt et sammensatt endepunkt bestående av symptomer og funksjonsmål samt at kombinasjonsbehandling i gruppe 3 som innebar forbedringer i foreldrenes håndtering av barna, helt kunne normalisere atferdsmønstre (3).
Etter seks år hadde pasientene som fikk atferdsbehandling alene (gruppe 2) lavere hyppighet av angst og depresjon (4,3 %) enn medikamentgruppen (19,1 %), kombinasjonsgruppen (17,7 %) og «treatment as usual»-gruppen (16,4 %) (8). MTA-forskerne påpekte også i en oppsummering at det kun var kombinasjonsbehandlingen som hjalp familiene med lavest sosioøkonomisk status og som reduserte dosebehovet ved medisinering (3).
Våren 2017 publiserte MTA-forskerne sine siste resultater (4). Konklusjonen 16 år etter oppstarten er at lengre tids bruk av sentralstimulerende medisiner er assosiert med redusert lengdevekst (gjennomsnittlig 1–2 cm) som voksen, men ingen symptomreduksjon. Disse funnene har imidlertid ikke fått samme gjennomslag som de første resultatene fra 1999.
På tross av den utbredte medisineringspraksisen ble den første omfattende systematiske kunnskapsoppsummeringen om bruk av metylfenidat hos barn og unge publisert først i 2015 (5). En Cochrane-gruppe inkluderte 185 randomiserte, kontrollerte studier med over 12 000 barn og unge (alder 3–18 år). Konklusjonen var at metylfenidat over et kortere tidsrom kan gi en klinisk signifikant reduksjon i AD/HD-symptomer rapportert av lærere, lærerevaluerte atferdsproblemer og økt foreldrerapportert livskvalitet. Mens man ikke fant økt risiko for dødsfall eller livstruende bivirkninger, var det betydelig økt risiko for andre bivirkninger. Metylfenidat ga blant annet 60 % høyere relativ risiko for søvnproblemer og 266 % økt risiko for nedsatt appetitt.
Det som imidlertid gjorde Cochrane-studien mest kontroversiell, var at den konkluderte med at de foreliggende studiene alt i alt var av så lav kvalitet at man ikke kan si sikkert om metylfenidat har positiv effekt på barn med AD/HD-diagnose i det hele tatt. Gruppen begrunnet dette med at det i alle de 185 studiene var høy risiko for systematiske feilmålinger (bias) – blant annet fordi legemiddelindustrien hadde finansiert mange av dem og på grunn av svak placebokontroll, da metylfenidat gir kjente bivirkninger som kan avsløre hvem som får aktiv medisin. Spesielt var varigheten av metylfenidatbehandling i studiene så kort (1–425 dager, i gjennomsnitt 75 dager) at man ikke kunne bedømme effekten av langtidsmedisinering.
En ny kunnskapsoppsummering som er kommet etter Cochrane-rapporten, konkluderte også med fravær av kunnskap av høy kvalitet, spesielt med tanke på langtidsvirkninger (6). Samtidig konkluderer en annen oppsummering fra Cochrane med tilsvarende svak kunnskapsstatus for bruk av amfetaminer ved AD/HD (7). Det er i denne sammenheng verdt å merke seg at det på kort tid er skjedd en tilnærmet dobling i bruken av disse legemidlene (Attentin, Elvanse) hos barn og unge i Norge – fra 1 324 brukere i 2015 til 2 145 brukere i 2016 (2).
Cochrane-publikasjonen om metylfenidat utløste heftige reaksjoner. Den viktigste kom fra The European ADHD Guidelines Group, som kritiserte Cochrane-forskerne for feil (9, 10). Blant annet mente de at MTA-studien ikke burde vært inkludert i kunnskapsoppsummeringen, da den ikke hadde en gruppe som fikk ren placebo eller ingen behandling (9). Eksklusjon av MTA-studien ville fått behandlingen til å fremstå som mer effektiv. Cochrane-forskerne fikk altså kritikk for å ha tatt med den største studien med lengst varighet.
Retningslinjegruppen mente også at det ikke var riktig å nedgradere kvaliteten på studier på bakgrunn av interessekonflikter i forhold til legemiddelindustrien. Det er i denne sammenhengen verdt å påpeke at en stor andel av retningslinjegruppens medlemmer oppgir sterke bånd til legemiddelindustrien, noen av dem opptil ti ulike forbindelser (9).
I sitt tilsvar innrømmet Cochrane-gruppen noen mindre feil, men fastholdt sine konklusjoner (10). I et siste utspill hevdet retningslinjegruppen, uten å spesifisere hvorfor, at langtids randomiserte, kontrollerte studier er praktisk og etisk umulig. De viser i stedet til ikke-randomiserte epidemiologiske studier som kan tyde på positive langtidseffekter ved metylfenidatbruk på endepunkter som rusmisbruk, traumer og dødsfall (11). I slike studier kan man imidlertid ikke fullt ta høyde for konfunderende årsaksfaktorer.
Cochrane-gruppen etterlyser på sin side langvarige randomiserte, kontrollerte studier og hevder at fortsatt bruk av medikamenter uten tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag kan være uetisk (12).
Etter vår mening står vi overfor en kunnskapskrise på AD/HD-feltet. I klartekst: Man har medisinert et stort antall barn – i Norge titusener – over lang tid på sviktende kunnskapsgrunnlag. Samtidig er bivirkningene betydelige (3, 5), og medisinene medfører et potensial for misbruk (13). Medisineringen må også ses i lys av mulige bivirkninger som ikke har vært tilstrekkelig utforsket, for eksempel negative psykososiale effekter (14).
Både forskning og klinisk erfaring tilsier at effekten av sentralstimulerende midler kan være signifikant i starten. Dette kan gi en skjevhet i synet på medisineringseffekten, da man regner med at den vil vare ved. Det er det ikke noe grunnlag for å tro. Dette er alvorlig – fordi negative langtidskonsekvenser, som kriminalitet, arbeidsløshet og sosial dysfunksjon, ofte nevnes som en viktig årsak til at AD/HD bør behandles. Langtidsmedisinering over år er vanlig (3, 15).
Også i Helsedirektoratets retningslinje om AD/HD/hyperkinetisk forstyrrelse bemerker man at det er usikker nytte av langtidsbehandling (16). Ifølge retningslinjen bør effekter og bivirkninger derfor vurderes regelmessig, minst årlig (16). Det står imidlertid ingenting om hvem som har ansvaret når barna ikke lenger følges opp av spesialist. Dermed risikerer mange å bli stående på disse medikamentene i årevis uten at noen evaluerer effekter og bivirkninger – eller om de fortsatt bør ha diagnosen.
Kunnskapsoppsummeringene fører ikke bare til diskusjon om medisinering, men også om hvordan man forstår lidelsen. Den økende diagnostiseringen og medisineringen i 1990-årene sammenfalt historisk med en biologisk-reduksjonistisk forståelse av AD/HD som en nevrobiologisk utviklingsforstyrrelse med sterke genetiske determinanter som krever farmakologisk intervensjon (17). Stadig omtales tilstanden med referanse til svikt i dopaminmetabolismen (18).
Men etter flere tiårs forskning står man i dag uten noen spesifikke nevrobiologisk mekanismer som symptomene kan reduseres til (15). Sentrale fagfolk erkjenner i dag at man umulig kan forstå tilstanden som noe annet enn et multifaktorielt, kontekstavhengig problem (15). At fødselsmåned (modenhet) er en risikofaktor for å få diagnosen, understreker poenget (19).
MTA-gruppen skriver i en oppsummering: «Paradokset er at til tross for den beviste korttidsnytte, finnes det foreløpig ingen klinisk signifikant og vedvarende virksom intervensjon (eller kombinasjon av intervensjoner) for denne tilstanden. Kanskje dette faktum ikke burde komme som en stor overraskelse, gitt de komplekse etiologiske årsakskjedene som er knyttet til tilstandens utvikling og opprettholdelse» (3, s. 14, vår oversettelse).
I klartekst – behandlingsstudier styrker altså erkjennelsen at man egentlig ikke kunne forvente at en enkel farmakologisk intervensjon skulle ha noen betydelig effekt, gitt de sammensatte årsakene. På denne bakgrunnen argumenterer MTA-gruppen for en fundamental rekonseptualisering av hva slags behandlingstilnærming som trengs. Denne innebærer en mer vidtfavnende og sosialt orientert behandlingspraksis enn dagens (3).
Det er ingen tvil om at barn med AD/HD har reelle og alvorlige problemer. Vi kan likevel ikke se bort fra at vi har svakt forskningsmessig grunnlag for dagens omfattende medisineringspraksis. Den nåværende kunnskapsstatus bør utløse en fornyet offentlig og faglig diskusjon om medikamentell behandling av AD/HD hos barn og unge.
LES også kommentarer til denne artikkelen og debatten som fulgte her.
REFERANSER:
Reseptregisteret. Antall brukere av metylfenidat 0-19 år. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.
Hinshaw SP, Arnold LE. Attention-deficit hyperactivity disorder, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2015; 6: 39 – 52. [CrossRef]
Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD009885. [PubMed]
Punja S, Shamseer L, Hartling L et al. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD009996. [PubMed]
Olsvold A. En psykososial undersøkelse av barns, mødres og fedres forståelse og opplevelse av ADHD-diagnose og medisinering. Oslo: Universitetet i Oslo, 2012.
Midtlyng E, Zeiner P, Prietz R et al. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. Publisert 4.12.2014, sist endret 12.10.2016. Oslo: Helsedirektoratet, 2014.
Hva er ADHD? Oslo: ADHDNorge, 2016. http://adhdnorge.no/voksen/hva-er-adhd/(23.10.2017).
Foto: Christian Tunge
Jeg er blitt portrettintervjuet av Tidsskrift for Den norske legeforening. Teksten er skrevet av Elisabeth Swensen og kan leses her.
Nye apper og kroppsnær teknologi lover oss mer kunnskap om kvinnekroppen og kontroll over kvinnehelsen – mot at kvinner deler intime data om humør, sexvaner og menstruasjon. I dag er jeg intervjuet i en sak om dette temaet i D2, skrevet av journalist Kristiane Larssen.
Denne kronikken ble publisert i Aftenposten 18. september 2017.
Vi tror våre historier kan gi økt forståelse og løsninger på helseproblemer som ofte presenteres som en «gåte».
De som vil «forbedre mennesker» gjennombioteknologi, har noe å lære av biologiens aha-opplevelser av hvor komplekst livet er.
Av HENRIK VOGT og ANDREAS PAHLE
Denne kronikken ble først publisert i Dagens Næringsliv 26. mars 2017.
